COMUNICAR COM ADOLESCENTES - CONSELHOS PRÁTICOS
PARA PAIS
No mundo apressado de hoje, educar adolescentes é frequentemente uma tarefa difícil.
Tão difícil quanto ser adolescente.
A transição de criança para adulto coloca novos tipos de pressão no relacionamento
pais-filhos. Para o adolescente os valores pessoais, que irão permanecer pela vida fora estão a ser formados; decisões críticas sobre a sua vida estão a começar a ser feitas e estão a ser gozados os últimos dias de inocência juvenil.
Para os pais a idade da adolescência representa uma oportunidade de preparar o seu rebento para o mundo exterior e a primeira chance de desenvolver um relacionamento mais maduro de adulto para adulto com ele.
As necessidades e desejos dos pais e dos adolescentes começam a divergir rapidamente. Não é surpreendente que a comunicação entre as gerações fique difícil. Realmente os adolescentes rapidamente começam a falar uma linguagem diferente, que tem por detrás uma atitude também diferente. Os pais também necessitam de começar a falar outra linguagem, assumindo as mudanças ocorridas no seu jovem filho, que passou duma criança dependente e inocente, a alguém que rapidamente se transformará e será capaz de se autodirigir e de viver por si próprio.
Apesar de não haver nenhuma fórmula 100% certa para o sucesso da comunicação entre pais e filhos, algo pode ser dito com a expectativa de ajudar a construir ou manter uma boa comunicação. Para os pais, isto significa aprender a comunicar verbal e não-verbalmente de um modo claro, efectivo e justo: ouvir e escutar com atenção, criar um clima onde a dissidência e a discordância são permitidas e até encorajadas.
Este texto foi feito para oferecer alguns conselhos práticos aos pais que querem melhorar a sua eficácia quando conversam com os seus filhos adolescentes e que genuinamente querem um relacionamento entre pais e filhos mais saudável e mais íntimo.
A informação e consellho provêm não só de alguma investigação científica e estudos académicos, mas também da experiência de numerosos pais, portanto da vida real. A mensagem que nos vem dos pais que já passaram por esta experiência e que hoje têm filhos que são jovens adultos razoavelmente felizes, saudáveis e bem sucedidos é que ser pai de adolescente é parecido com pôr um papagaio de papel a voar: é um processo de “dar corda”…não tanto que o papagaio (o seu filho) caia e se magoe, mas o necessário para que ele seja capaz de voar.
A adolescência é um período de transição entre a criança e o adulto. A altura de ser meio criança, meio adulto. A altura de sair da casca: da casa e da família e de começar a voar por si próprio.
Na actual sociedade, no entanto, muitos dos comportamentos associados com a adolescência começam muito antes da puberdade e alguns dos mais perigosos como abuso de substâncias, podem ser encontrados ao nível do 1º Ciclo em qualquer estilo de vida ou nível social, económico e cultural. Claramente, a transição da segurança e do conforto do lar para o desafio do “grande mundo lá fora”, começa cedo; mais cedo do que nunca na vida de um jovem. Pela altura em que o seu filho começa a “primária” ou talvez até mais cedo, ele ou ela iniciam-se numa cultura juvenil que exerce uma poderosa influência na vida da sua criança. Uma cultura com valores, comportamentos e pressões diferentes de tudo o que existe no seu lar. Por isso, a primeira regra de comunicação com adolescentes no mundo de hoje, é começar cedo. Começar por se tornar familiar com os estádios de desenvolvimento típicos da criança e do adolescente; reconhecer que há pressões sociais que são exercidas desde muito cedo sobre o seu filho; preparar o seu filho para lidar com os conflitos resultantes dessas pressões e com os seus valores; treinar-se a si próprio para observar modificações no comportamento da sua criança e aprender a conversar acerca dessas modificações com ele, calmamente, abertamente e construtivamente.
Comunicações bem sucedidas entre pais e adolescentes não acontecem espontaneamente, constroem-se passo a passo desde uma idade precoce. Requerem um considerável investimento em tempo e paciência. Se uma ponte de comunicação regular e saudável fôr construída enquanto o seu filho é bastante jovem, criança ainda, é bem provável que aguente com as dificuldades acrescidas na adolescência e nos anos seguintes.
Um estudo recente sobre o sucesso escolar de estudantes Universitários, demonstrou que estes jovens jantavam mais vezes juntos com a sua família do que os jovens com menor sucesso, independentemente do seu estatuto sócio-económico .
Refeições tomadas regularmente em família - momentos não estruturados, mas prazerosos de tempo partilhado e de conversa que inclui tópicos trazidos pelos jovens ou crianças - vêm abrir os canais de comunicação entre pais e filhos.
“ porquê?… Quando eu tinha a tua idade eu costumava falar de…” “ No meu tempo as raparigas não chamavam os rapazes…” “Mas que corte de cabelo é esse?”
Uma das principais fontes de mau entendimento entre pais e adolescentes é a diferença entre o mundo de hoje e a vivência de adolescente que os pais tiveram, uma geração atrás. Entre esse tempo e hoje o mundo moveu-se: computadores pessoais, jogos-vídeo, tv por cabo, os problemas ambientais, a música rap, a SIDA, telemóveis ,etc. Estas e uma centena mais de outras poderosas forças emergiram entre o seu tempo e o do seu adolescente. Essa adolescência na qual você ganhou experiência foi-se, varreu-se da história. Você e o seu filho estão a entrar num novo mundo juntos: o seu filho como adolescente pela primeira vez, você como pai ou mãe de um adolescente pela primeira vez. Não presuma que sabe todas as respostas.Tal como o seu filho adolescente, terá que encontrar o seu caminho, novos mundos requerem novas regras, não novos valores necessariamente, mas novos caminhos para determinar “quanta corda será nacessária” . As raparigas não costumavam chamar os rapazes,( pelo menos não todas as noites e concerteza não para marcar um encontro), mas as mulheres também não eram candidatas a cargos dirigentes, pois não? A diferente natureza do mundo onde o seu adolescente vive pode ter efeitos secundários perigosos. Vejamos o caso do pai que se queixa a bom som porque a sua filha adolescente insiste em ser levada de carro para todo o lado. Para ele isto é um sinal seguro e perturbador de que a sua filha se tornou preguiçosa; só após longas conversas e paciente escutas por parte da mãe se tornou claro que o verdadeiro problema não era uma filha preguiçosa mas uma filha medrosa. Ela tinha visto uma reportagem no noticiário acerca de uma jovem adolescente que tinha sido violada enquanto caminhava numa rua da cidade e criou um medo profundo e secreto. Esse medo era totalmente descabido na pequena cidade em que o pai tinha crescido há muitos anos atrás.
Quando você e o seu adolescente discordam acerca de alguma coisa explore as razões pelas quais isso acontece. Por vezes as razões deles tornam-se chaves para compreender o novo mundo - frequentemente um mundo muito complexo.
QUANDO EU TINHA A TUA IDADE…
Nunca tente ganhar pontos ao seu filho adolescente com uma frase como esta “quando eu tinha a tua idade…” Quando você tinha a idade dele o mundo também era muito diferente - e eles sabem disso. Concentre-se no presente e esforce-se por se explicar com termos que sejam consistentes com o mundo dele.
“ porquê?… Quando eu tinha a tua idade eu costumava falar de…” “ No meu tempo as raparigas não chamavam os rapazes…” “Mas que corte de cabelo é esse?”
Uma das principais fontes de mau entendimento entre pais e adolescentes é a diferença entre o mundo de hoje e a vivência de adolescente que os pais tiveram, uma geração atrás. Entre esse tempo e hoje o mundo moveu-se: computadores pessoais, jogos de vídeo, TV por cabo, os problemas ambientais, a SIDA, telemóveis ,etc. Estas e uma centena mais de outras poderosas forças emergiram entre o seu tempo e o do seu adolescente. Essa adolescência na qual você ganhou experiência foi-se, varreu-se da história. Você e o seu filho estão a entrar num novo mundo juntos: o seu filho como adolescente pela primeira vez, você como pai ou mãe de um adolescente pela primeira vez. Não presuma que sabe todas as respostas. Tal como o seu filho adolescente, terá que encontrar o seu caminho, novos mundos requerem novas regras, não novos valores necessariamente, mas novos caminhos para determinar “quanta corda será necessária” . As raparigas não costumavam chamar os rapazes, (pelo menos não todas as noites e com certeza não para marcar um encontro), mas as mulheres também não eram candidatas a cargos dirigentes, pois não? A diferente natureza do mundo onde o seu adolescente vive pode ter efeitos secundários perigosos. Vejamos o caso do pai que se queixa a bom som porque a sua filha adolescente insiste em ser levada de carro para todo o lado. Para ele isto é um sinal seguro e perturbador de que a sua filha se tornou preguiçosa; só após longas conversas e paciente escutas por parte da mãe se tornou claro que o verdadeiro problema não era uma filha preguiçosa mas uma filha medrosa. Ela tinha visto uma reportagem no noticiário acerca de uma jovem adolescente que tinha sido violada enquanto caminhava numa rua da cidade e criou um medo profundo e secreto. Esse medo era totalmente descabido na pequena cidade em que o pai tinha crescido há muitos anos atrás.
Quando você e o seu adolescente discordam acerca de alguma coisa explore as razões pelas quais isso acontece. Por vezes as razões deles tornam-se chaves para compreender o novo mundo - frequentemente um mundo muito complexo.
DIZER A VERDADE
Muitos pais cometem o erro de pensar que, porque os seus adolescentes são um pouco fracos “no bom-senso”, eles serão igualmente deficientes nas suas percepções. Errado! Quando se trata da habilidade para compreender e perceber o que é que se está a passar à volta deles, os adolescentes são para todas os efeitos práticos, adultos. Talvez melhor do que adultos!
O mundo continua a ser fascinante para os adolescentes e eles prestam-lhe atenção. Por regra são bastante idealistas (pelo menos muitas crianças entram na adolescência deste modo), mas assim que as suas aptidões para perceber o mundo que os cerca crescem, começam a descobrir que a vida não é exactamente um conto de fadas com fins felizes. Eles encontram professores injustos, colegas mesquinhos, adultos desonestos e uma quantidade razoável de hipocrisia na sociedade em geral.
Uma criança em desenvolvimento, quando compreende pela primeira vez que o mundo real está cheio de inconsistências, hipocrisias e faltas de sentido, espera respostas honestas dos pais. Se estas respostas não vêm, os adolescentes podem tornar-se rapidamente desiludidos e o tempo da boa comunicação e do “acreditar” podem rapidamente sair dos carris. Dizer a verdade é especialmente importante no caso de haver problemas em casa, problemas financeiros, maritais ou pessoais não só não devem ser escondidos dos adolescentes, como não podem sê-lo. Os pais que partilham os seus problemas salvam a sua credibilidade aos olhos dos filhos. Falhar em dar conhecimento e discutir os problemas, por outro lado dá um péssimo exemplo às crianças - passando a mensagem de que as más notícias não devem ser partilhadas, o que poderá vir a ter consequências trágicas quando o seu filho, eventualmente, se vier a encontrar em situações graves. Finalmente, os adolescentes serão tanto mais honestos, abertos e comunicativos consigo, quanto mais você o fôr com eles. Dizer-lhes a verdade pode ferir, mas o sofrimento da honestidade é geralmente de curta duração, a dor da decepção de descobrir que foi enganado pode ser muito mais destrutiva e pode envenenar um relacionamento para sempre.
SALTE DO SEU PEDESTAL
Uma boa estratégia para falar de si mesmo enquanto pai/mãe consiste em usar o humor. Com subtileza, fazer humor acerca dos seus pontos fracos, permite ao seu filho aprender que você não se tem a si próprio tão seriamente que não possa ouvir uma crítica. Isso ajuda a acabar com a ilusão do pai/mãe perfeito/a, ideal, frequentemente um resíduo antigo da infância que se atravessa no caminho da conversa honesta durante a idade da adolescência.
DEIXE-O EXPLICAR-SE E OUÇA-O
Uma das regras básicas da boa comunicação é a prontidão para deixar qualquer pessoa comunicar a sua experiência única.
O seu filho precisa de saber que você o está a escutar e que ouviu o que ele disse. Pare o que estiver a fazer e dê-lhe uma atenção completa, mantendo o contacto do olhar. Um simples “sim…” ou “hum, hum…” pode mostrar que você está presente e a ouvir aquilo que ele está a comunicar. Parafrasear a mensagem dele permite-lhe a si confirmar se o está a entender e a comunicar-lho, além de demonstrar que valoriza aquela conversa e que está a fazer um esforço genuíno para comunicar : “estás a dizer que….” ou “queres dizer…” ajuda a clarificar a comunicação para ambas as partes. O seu adolescente é a autoridade máxima em relação à sua própria experiência; os adolescentes sabem melhor do que qualquer pai ou mãe aquilo que estão a sentir - portanto deixê-mo-los explicar os seus sentimentos sem pré-julgamento e sem saltar para conclusões demasiado rápido .
Por vezes, pais empáticos cometem o erro de dizer: “sei precisamente como te sentes”. Independentemente de serem bem intencionadas, estas respostas muitas vezes tocam o acorde errado. “Esta é a minha vida, como é que podes saber?!” - é o que o seu filho irá dizer quando você clamar compreendê-lo assim tão rapidamente, ou assim tão completamente.
Uma maneira para se lembrar da natureza única da experiência do seu adolescente é comunicar através de questões. Feitas adequadamente com o propósito certo, são quebra-gelos que podem levar a um diálogo sem julgamentos. Quando fizer uma pergunta estará a explorar o mundo único do seu filho - não a assumir que o compreende totalmente em todas as dimensões.
Claro que se as suas questões forem sempre “onde é que tu estiveste?”, “com quem é que tu foste?” não espere um diálogo fluente e aberto. Este tipo de questões podem e devem ser feitas, mas as respostas autênticas só virão se o seu adolescente sentir que fazem parte de um padrão geral de interesse por ele e sobre a sua vida.
As questões mais importantes são aquelas que permitem aos adolescentes falar acerca de áreas de grande interesse pessoal para eles - amigos , música, desportos, carros, moda, etc. Estes e muitos outros centros de interesse, são frequentemente de importância vital para os adolescentes.
Use o tempo a fazer questões acerca destes assuntos e mostre interesse também.Oriente as questões para o foro pessoal - fazendo claro que o seu principal interesse são os pensamentos e sentimentos . Por exemplo se tem um filho fã de determinado estilo de música pergunte-lhe quem são os principais grupos, quem é o último grito, qual é o seu grupo favorito e porquê, porque é que prefere aquele estilo de música, etc. Se for capaz de fazer estas questões como um pai curioso e interessado e não uma figura de autoridade que vai julgá-lo, terá muito mais hipóteses. Questões simples, directas, relacionadas com os interesses do seu adolescente, são excelentes ferramentas de comunicação. Todos os pais fazem estas questões de tempos a tempos; os mais eficazes fazem-nas bem e frequentemente.
quarta-feira, 22 de novembro de 2006
PHDA- perturbação de hiperactividade e défice de atenção em adultos
algumas características da PHDA em adultos:
1- Não usam correctamente o seu potencial, sensação de subaproveitamento.
2- Dificuldade em serem organizados.
3- Procrastinação crónica.
4- Muitos projectos em simultâneo. Problemas em concretizá-los.
5- Tendência para dizer o que vem à cabeça, sem considerar necessariamente a adequabilidade do que diz e de como diz.
6- Uma procura constante de elevada estimulação externa.
7- Tendência para se aborrecer facilmente.
8- Fácil distractibilidade, problemas em focar a atenção. Tendência para “fugir” a meio de uma conversa ou de uma página. Por vezes hiperfoca a atenção.
9- Frequentemente intuitivos, criativos e muito inteligentes.
10- Problemas em se comportar segundo padrões estabelecidos, seguir procedimentos “apropriados” (aborrecimento com as rotinas…)
11- Impaciência. Baixa tolerância à frustração.
12- Impulsivos verbalmente e na acção.
13- Tendência para se preocuparem (atenção selectiva aos aspectos negativos existentes e possíveis). Em simultâneo podem ser desatentos aos perigos reais e actuais).
14- Têm sensação de insegurança que alterna com a tendência para correr riscos elevados.
15- Mudanças de humor,depressão.
16- “sem-descanso”, “energia-nervosa” ou “sonhar acordado”.
17- Problemas crónicos de auto-estima.
18- Auto-observação inadequada.
19- História familiar deste distúrbio ou de perturbação do humor.
1- Não usam correctamente o seu potencial, sensação de subaproveitamento.
2- Dificuldade em serem organizados.
3- Procrastinação crónica.
4- Muitos projectos em simultâneo. Problemas em concretizá-los.
5- Tendência para dizer o que vem à cabeça, sem considerar necessariamente a adequabilidade do que diz e de como diz.
6- Uma procura constante de elevada estimulação externa.
7- Tendência para se aborrecer facilmente.
8- Fácil distractibilidade, problemas em focar a atenção. Tendência para “fugir” a meio de uma conversa ou de uma página. Por vezes hiperfoca a atenção.
9- Frequentemente intuitivos, criativos e muito inteligentes.
10- Problemas em se comportar segundo padrões estabelecidos, seguir procedimentos “apropriados” (aborrecimento com as rotinas…)
11- Impaciência. Baixa tolerância à frustração.
12- Impulsivos verbalmente e na acção.
13- Tendência para se preocuparem (atenção selectiva aos aspectos negativos existentes e possíveis). Em simultâneo podem ser desatentos aos perigos reais e actuais).
14- Têm sensação de insegurança que alterna com a tendência para correr riscos elevados.
15- Mudanças de humor,depressão.
16- “sem-descanso”, “energia-nervosa” ou “sonhar acordado”.
17- Problemas crónicos de auto-estima.
18- Auto-observação inadequada.
19- História familiar deste distúrbio ou de perturbação do humor.
necessidades de educação sexual dos jovens do 2º. e 3º. ciclos
Necessidades de educação sexual nos jovens do 2º. e 3º. Ciclos
As necessidades dos alunos nestas etapas académicas serão diferentes pois:
podemos ter alunos em diferentes fases de desenvolvimento sexual e global.
os contextos familiares e de socialização também poderão ser díspares.
Há diferenças entre sexos na passagem pelas fases de desenvolvimento sexual (avanço de cerca de um ano e meio para as raparigas).
Fases do desenvolvimento sexual
1ª. Fase:
Até cerca dos doze anos
O jovem não iniciou ainda as modificações pubertárias mais evidentes
Emocionalmente há uma relativa estabilidade
Intelectualmente, alguns jovens começam a transitar para o período formal
No domínio das emoções relativamente ao sexo, desenvolve-se frequentemente o pudor e vergonha face ao corpo
A masturbação é uma prática frequente
A nível relacional há tendência para os grupos monossexuais
Ambivalência em relação ao outro sexo, com paixões escondidas e disfarçadas por um aparente afastamento, desdém e troça.
Necessidades de informação nesta etapa: O jovem é na generalidade muito curioso e adquiriu capacidade de problematizar e de se questionar sobre a sexualidade dos adultos. Parece ter necessidade de “saber tudo”.
2ª. Fase
Por volta dos 13/14 anos
Acentuação das necessidades e sentimentos da fase anterior
Aparecimentos da menstruação, das primeiras ejaculações, crescimento físico, acentuado aumento do desejo sexual e das sensações eróticas.
Perplexidade e preocupação com o ser “como os outros
As necessidades de informação nesta fase têm mais que ver com as mudanças biológicas e emocionais em si próprios
3ª. Fase
A partir dos 14/15 anos
Desacelaração das transformações pubertárias
Afirmação, por vezes conflitual, da sua autonomia em termos do pensamento, sentimento e acção. Juízos críticos relativamente aos adultos.
Começa a quebrar-se a monossexualidade nos grupos
Muitos começam a vivenciar sucessos e insucessos na sua vida amorosa, o que será uma componente muito importante da sua auto-estima
Por vezes o objecto do erotismo não é o mesmo das relações amorosas: centra-se mais na exploração do corpo (a sós ou a dois), fantasias, culto de ídolos
Nalguns casos podem ocorrer relações sexuais, quer no contexto da relação amorosa, quer ocasionais.
As necessidades de informação nesta fase:
Centram-se na própria vivência afectiva e sexual
Preocupações e dúvidas sobre si próprios, as relações com os outros
Busca de identidade pessoal numa consolidação de atitudes e valores
Em todas as fases, a vivência da identidade de género, traz angústias, perplexidades e necessidades de esclarecimento. Estão em causa, não só a pertença a um sexo biológico, mas também uma herança cultural sobre o que é ser rapaz ou rapariga, homem ou mulher, ou seja, os papéis de género, incluindo o como comportar-se em termos amorosos e sexuais e sociais
As necessidades dos alunos nestas etapas académicas serão diferentes pois:
podemos ter alunos em diferentes fases de desenvolvimento sexual e global.
os contextos familiares e de socialização também poderão ser díspares.
Há diferenças entre sexos na passagem pelas fases de desenvolvimento sexual (avanço de cerca de um ano e meio para as raparigas).
Fases do desenvolvimento sexual
1ª. Fase:
Até cerca dos doze anos
O jovem não iniciou ainda as modificações pubertárias mais evidentes
Emocionalmente há uma relativa estabilidade
Intelectualmente, alguns jovens começam a transitar para o período formal
No domínio das emoções relativamente ao sexo, desenvolve-se frequentemente o pudor e vergonha face ao corpo
A masturbação é uma prática frequente
A nível relacional há tendência para os grupos monossexuais
Ambivalência em relação ao outro sexo, com paixões escondidas e disfarçadas por um aparente afastamento, desdém e troça.
Necessidades de informação nesta etapa: O jovem é na generalidade muito curioso e adquiriu capacidade de problematizar e de se questionar sobre a sexualidade dos adultos. Parece ter necessidade de “saber tudo”.
2ª. Fase
Por volta dos 13/14 anos
Acentuação das necessidades e sentimentos da fase anterior
Aparecimentos da menstruação, das primeiras ejaculações, crescimento físico, acentuado aumento do desejo sexual e das sensações eróticas.
Perplexidade e preocupação com o ser “como os outros
As necessidades de informação nesta fase têm mais que ver com as mudanças biológicas e emocionais em si próprios
3ª. Fase
A partir dos 14/15 anos
Desacelaração das transformações pubertárias
Afirmação, por vezes conflitual, da sua autonomia em termos do pensamento, sentimento e acção. Juízos críticos relativamente aos adultos.
Começa a quebrar-se a monossexualidade nos grupos
Muitos começam a vivenciar sucessos e insucessos na sua vida amorosa, o que será uma componente muito importante da sua auto-estima
Por vezes o objecto do erotismo não é o mesmo das relações amorosas: centra-se mais na exploração do corpo (a sós ou a dois), fantasias, culto de ídolos
Nalguns casos podem ocorrer relações sexuais, quer no contexto da relação amorosa, quer ocasionais.
As necessidades de informação nesta fase:
Centram-se na própria vivência afectiva e sexual
Preocupações e dúvidas sobre si próprios, as relações com os outros
Busca de identidade pessoal numa consolidação de atitudes e valores
Em todas as fases, a vivência da identidade de género, traz angústias, perplexidades e necessidades de esclarecimento. Estão em causa, não só a pertença a um sexo biológico, mas também uma herança cultural sobre o que é ser rapaz ou rapariga, homem ou mulher, ou seja, os papéis de género, incluindo o como comportar-se em termos amorosos e sexuais e sociais
sexualidade ao longo da vida
Sexualidade ao longo da vida
Autora: Dra. Angela Brandão
Introdução
A forma como a sexualidade aparece e se manifesta, é um tema que sempre suscitou muita controvérsia. O debate centrou-se principalmente na questão: é a sexualidade aprendida ou determinada por factores biológicos? Para uns, a sexualidade é sobretudo devida às hormonas que alteram a química do nosso organismo. Para outros, o que é determinado biologicamente são os orgãos sexuais, porque o resto é adquirido através da aprendizagem.
As investigações realizadas para saber até que ponto existe uma determinação ou responsabilidade biológica no interesse sexual, não têm tido resultados consistentes. Ou seja, os resultados não conseguem apontar claramente para que a sexualidade humana seja directamente devida apenas a factores biológicos.
Existem no entanto muitas evidências de que a sexualidade é aprendida, portanto, grande parte do nosso interesse sexual é resultado da aprendizagem. Esta depende de dois factores básicos: o tipo de ambiente social em que se vive e as experiências concretas ou específicas que se tiveram nesse ambiente social.
Assim, pode-se dizer que a sexualidade, depende certamente de factores biológicos e da aprendizagem, tendo esta no ser humano um papel importantíssimo. Mas a aprendizagem não ocorre em pacotes ao mesmo tempo para todas as pessoas. As pessoas diferem não só na rapidez com que aprendem mas também na forma como arrumam essas aprendizagens até formar um conceito de sexualidade.
É pois importante não esquecer que as idades assinaladas são referências para facilitar a compreensão do desenvolvimento sexual no ser humano, que não são seguidas de forma rígida e igual para todas as pessoas.
Infância (dos 0 aos 2 anos)
A capacidade do corpo humano mostrar uma resposta sexual está presente desde o nascimento, por exemplo, os bebés do sexo masculino têm erecções. No sexo feminino não existem indicações tão claras da resposta sexual, no entanto, tendo em conta a semelhança da resposta fisiológica sexual entre ambos sexos, parece razoável pressupor que os bebés do sexo feminino possuam uma resposta sexual semelhante aos do sexo masculino.
Masturbação
A masturbação é observada na forma de carícias aos genitais. Apesar de que existam dúvidas sobre o quão conscientes estão os bebés em relação ao comportamento, não parecem existir em relação ao facto de que parecem estar envolvidos numa actividade de auto-estimulação sexual prazenteira. Ao longo do desenvolvimento da criança são observáveis períodos mais claramente centrados nos genitais e de "jogo sexual". Ao longo dos anos a maior parte dos rapazes e raparigas progridem de uma estimulação não pensada dos genitais para a masturbação propriamente dita entre os 6 e os 8 anos. A ocorrência de orgasmos fruto da masturbação é possível mesmo com tenra idade, embora a ejaculação nos rapazes não seja possível antes da puberdade.
A masturbação é uma forma de expressão sexual normal e natural da infância. Não é, de forma alguma, sinal de patologia ou problema. Se não existir nenhum tipo de repressão por parte do meio envolvente, o desenvolvimento normal será o descrito acima.
Encontros Sexuais Criança – Criança
O desenvolvimento sexual dos bebés e jovens crianças, tem as mesmas características do desenvolvimento dos outros comportamentos infantis. Assim nos primeiros tempos o comportamento sexual é tipicamente centrado no próprio e de tipo masturbatório. Só mais tarde é que se começam a desenvolver comportamentos afectivos ou sexuais que envolvem outra pessoa, do mesmo sexo ou de sexo oposto.
Experiências Sensuais Não Genitais
Ser acariciado e embalado pode ser uma experiência tenra e sensual. De facto experiências deste tipo desde tenra idade podem influenciar as reacções à intimidade e comportamentos carinhosos na idade adulta. Parece verificar-se no entanto, que em relação a este aspecto as crianças dividem-se em dois grupos, as crianças que gostam de ser acariciadas e as crianças que mostram um certo desconforto e rejeição ao contacto físico, o que indicia dois padrões diferentes de personalidade.
Vinculação
A qualidade do relacionamento com os pais desde tenra idade, pode ser de grande importância para os relacionamentos emocional e sexual que mais tarde surjam. A vinculação é um laço afectivo que se estabelece nas horas após o nascimento e que continua pelo período da infância, adolescência e até idade adulta (com algumas modificações derivadas do próprio desenvolvimento). A vinculação também pode ocorrer com outras pessoas da família ou muito próximas (além dos pais). A qualidade destas vinculações, se são seguras, inseguras, evitantes ou ambivalentes, parecem afectar a capacidade de vinculação emocional da pessoa na idade adulta.
Tomada de Conhecimento das Diferenças entre Rapazes e Raparigas
Entre os 2 e os 2 1/2 anos as crianças apercebem-se de que género são, masculino ou feminino. Embora de início creiam que as diferenças estão no tipo de roupa ou corte de cabelo, por volta dos 2 1/2 anos têm pelo menos uma vaga ideia da existência de diferenças na zona genital e na posição adoptada ao urinar.
Infância (dos 3 aos 7 anos)
Nesta altura existe um aumento do interesse em geral pelas coisas que rodeiam a criança, o mesmo ocorrendo em relação ao interesse e actividade sexual.
Masturbação
As crianças ganham pouco a pouco experiência na masturbação, embora nem todas as crianças se masturbem durante este período. É também durante este período que aprendem que a masturbação é algo que se faz em privado.
Comportamento Heterossexual
A sexualidade torna-se mais social pelos 4 ou 5 anos, existindo algum jogo heterossexual, como por exemplo "brincar aos médicos". Aos 5 anos aproximadamente, as crianças já formaram um conceito de casamento, pelo menos nos seus aspectos não genitais, apercebem-se de que o sexo oposto é o apropriado para o casamento e comprometem-se a casar quando forem mais velhos, adoptando os papeis de casados no "brincar às casas".
Comportamento Homossexual
Durante o período da infância e pré-adolescência o jogo sexual com parceiros do mesmo sexo pode ser mais frequente que o estabelecido com membros do sexo oposto.
Conhecimento Sexual e Interesses
Aos 3 ou 4 anos as crianças começam a ter algumas noções sobre a existência das diferenças genitais entre homens e mulheres, mas as noções são pouco claras, é apenas aos 5, 6 ou 7 anos, que vão adquirindo uma ideia clara do que são as reais diferenças.
Por volta dos 3 anos existe um claro interesse em relação às distintas posturas utilizadas para urinar. Nesta idade, as crianças são também extremamente afectuosas, adoram abraçar e beijar os pais e chegam até a propor casamento ao progenitor do sexo oposto.
Aos 4 anos o interesse pelas casas de banho e a eliminação, mantém-se sendo comuns jogos em que se "mostram". No entanto, aos 5 anos as crianças tornam-se mais pudicas, desenvolvendo princípios de modéstia e privacidade em redor aos 6 ou 7 anos. Nesta idade vão-se apercebendo igualmente, das restrições sociais existentes em relação à expressão sexual.
As brincadeiras sexuais são nesta idade motivadas principalmente pela curiosidade, constituindo uma parte do conjunto das aprendizagens da infância.
Pré-Adolescência (dos 8 aos 12 anos)
A pré-adolescência é um período de transição entre a infância e a puberdade e adolescência. O interesse e expressão da sexualidade permanecem despertos durante esta fase. Nesta altura dá-se um acordar da sexualidade, que na maioria dos casos não ocorre antes dos 10 anos que é, no entanto, um momento muito significativo.
Por volta dos 9 ou 10 anos a puberdade começa com as mudanças corporais, como a formação dos caroços mamários e o crescimento dos pelos púbicos. O aumento da auto-consciência corporal desenvolve-se até ao ponto em que a criança pode sentir-se desconfortável ao sentir que o progenitor do sexo oposto a está a ver nua.
Masturbação
Durante a pré-adolescência cada vez mais crianças ganham experiência com a masturbação. A forma como o fazem as raparigas é distinta por norma à forma como o fazem os rapazes. Tipicamente os rapazes fazem comentários com os pares, vêm os colegas faze-lo ou lêem coisas sobre o tema, nas raparigas é a descoberta acidental na própria o mais comum.
Comportamento Heterossexual
Em geral existe pouco comportamento heterossexual durante este período, principalmente devido à comum divisão social de rapazes e raparigas em diferentes grupos. No entanto, é durante este período que tomam conhecimento das relações sexuais propriamente ditas pela primeira vez. As reacções a esta nova informação variam entre o choque e o descrédito, sobretudo é muito comum que não consigam acreditar que os pais tenham relações sexuais.
Comportamento Homossexual
É importantíssimo ver a actividade homossexual neste período como uma parte normal do desenvolvimento sexual das crianças. Na pré-adolescência a organização social é essencialmente constituída por grupos de rapazes e raparigas separados, cuja convivência social acaba por ser quase sempre com elementos do mesmo sexo, aos 12 ou 13 anos é o momento em que existe uma maior segregação sexual entre os grupos e ao mesmo tempo existe um maior interesse pelo sexo oposto. Assim, a exploração sexual desta idade é com maior probabilidade de natureza homossexual do que heterossexual.
As actividades sexuais mais prováveis envolvem geralmente a masturbação, o exibicionismo e a exploração (fondling) dos genitais dos outros. Mas como mencionado anteriormente, o mais provável é que os rapazes façam a sua exploração sexual em grupo, enquanto que as raparigas a façam individualmente.
Namoro
Existe alguma antecipação durante a pré-adolescência dos comportamentos de namoro da adolescência. Jogos que incluam beijos são típicos nas festas ou namorados de faz de conta que geralmente não incluem outros comportamentos que não os beijos.
Em relação aos valores sexuais, os pré-adolescentes tendem a ser conservadores enquanto a tendência dos adolescentes é a de serem progressivamente mais liberais.
Adolescência (dos 13 aos 19 anos)
Neste período dá-se um aumento do interesse sexual devido a vários factores, como as mudanças corporais, o aperceber-se das mesmas, o aumento dos níveis de hormonas sexuais, a crescente ênfase cultural em relação ao sexo e à diferença entres os papeis feminino e masculino.
Masturbação
Nos rapazes existe um grande aumento da frequência do comportamento de masturbação entre 13 e os 15 anos de idade, nas raparigas este aumento parece ser muito mais gradual. Ao longo da adolescência e idade adulta parecem existir algumas diferenças no comportamento sexual entre homens e mulheres, o comportamento masturbatório nos rapazes é mais frequente (ocorre um maior número de vezes) do que nas raparigas, por outro lado a frequência diminui nos rapazes quando estes mantêm relações sexuais enquanto nas raparigas tende a aumentar.
As atitudes em relação à masturbação têm mudado radicalmente neste passado século, tendo aumentado muito a informação sobre a mesma e tendo-se desmistificado muitas crenças. Embora exista um reconhecimento explicito da importância da masturbação (sendo até uma recomendação em terapia sexual), as pessoas continuam a manter sentimentos contraditórios sobre a mesma, como sentir culpabilidade, vergonha ou ainda colocar-se numa atitude defensiva.
Comportamento Homossexual
Uma ou um par de experiências homossexuais durante o período da adolescência, são frequentes para uma certa percentagem dos adolescentes, se incluirmos a excitação sexual com outros jovens do mesmo sexo a percentagem sobe muito.
A grande maioria das experiências homossexuais ocorrem entre os pares e raramente se devem a seduções por parte de pessoas adultas. Muitas vezes estas experiências acontecem de forma bastante ingénua e não premeditada. Os comportamentos homossexuais da adolescência não são indicadores de uma orientação homossexual do adulto.
Comportamento Heterossexual
Durante a fase intermédia e final da adolescência o número de jovens que tem comportamentos heterossexuais e relações sexuais é cada vez maior, assim como existe um aumento da frequência em que os mesmos ocorrem. O comportamento heterossexual aumenta até se tornar na principal fonte de interesse sexual.
Em termos de desenvolvimento individual, a progressão é muito regular começando pelo beijo, continuando pela estimulação dos seios e genitais e terminando com a relação sexual e contacto oral-genital.
Antes da primeira relação sexual os rapazes frequentemente sentem excitação e as raparigas receio, durante a relação as raparigas sentem com maior frequência sentimentos de culpa, pena ou desapontamento, enquanto os rapazes referem com maior frequência sentimentos positivos de alegria e sensação de maturidade, no entanto as raparigas valorizam muito menos a primeira relação sexual que os rapazes.
Com as mudanças culturais é cada vez menos comum manter a virgindade até ao casamento. Os novos comportamentos sexuais na juventude têm diminuído as iniciações masculinas com prostitutas e o recurso a elas. Os jovens têm aumentado muito o seu recurso à estimulação oral-genital assim como ampliado o seu leque técnicas que incluem uma variedade grande de posições durante a relação sexual. Infelizmente também têm sentido uma maior pressão no sentido de um desempenho sexual excepcional.
As atitudes sobre as relações sexuais antes do casamento variam muito com a idade, mas em geral pode dizer-se que existe uma tendência para a aceitação das relações sexuais antes do casamento desde que com afecto. Isto significa que, ao contrário do que se poderia pensar, não se fomentou o sexo impessoal ou casual, pelo contrário, o número de parceiros tende a manter-se baixo e permanece uma clara intenção de fidelidade, embora a duração da relação seja incerta.
A Importância da Sexualidade no Desenvolvimento Psicossocial
Durante o desenvolvimento na infância, adolescência e idade adulta, existem fases de crise ultrapassáveis com maior ou menor facilidade consoante as características de cada pessoa e do meio familiar e social envolvente. Durante a adolescência existem importantes mudanças (tarefas desenvolvimentistas) que o/a jovem tem que realizar, em muitas delas a sexualidade é uma parte essencial no desenvolvimento psicológico. De entre as várias existentes, destacam-se as seguintes:
Tornar-se independente dos pais. A sexualidade é uma forma de expressar a autonomia e independência dos pais.
Estabelecer um sistema de valores morais/éticos próprio e viável. Para muitos adolescentes, algumas das decisões morais mais importantes tomadas de modo independente dos pais, relacionam-se com o seu próprio comportamento sexual. É nesta fase que emerge um sistema pessoal de valores éticos.
Estabelecimento da identidade, especialmente de uma identidade sexual.
Desenvolvimento da capacidade para estabelecer e manter uma relação íntima com outra pessoa.
Conclui-se pois que a sexualidade é uma parte integrante do desenvolvimento psicológico de todas as pessoas.
Meia Idade
Existem muitos mitos falsos sobre a actividade sexual na meia idade (40 – 60 anos). Um deles é que o fim da actividade sexual satisfatória acaba após a menopausa, muitas pessoas acreditaram nisto acabando por torna-lo realidade nas suas próprias vidas. Muitas crianças filhas de pais desta idade, são totalmente ignorantes da actividade sexual de seus pais, acreditando que os mesmos não têm relações sexuais. No entanto, com as atitudes progressivamente mais liberais da nossa sociedade e com os avanços na área da saúde, a importância da intimidade sexual nesta fase da vida tem sido cada vez mais destacada.
A actividade sexual diminui apenas ligeiramente durante as décadas dos 40 e dos 50 anos, as grandes diminuições não se devem normalmente a causas fisiológicas, excepto nos casos de determinadas doenças crónicas, cirurgias, certos medicamentos, e excessos alimentares ou de consumo de álcool. As causas mais frequentes de diminuições acentuadas na actividade sexual nesta fase etária devem-se especialmente à monotonia na relação, preocupações financeiras ou com os negócios, cansaço físico ou mental, depressão, dificuldade em colocar a intimidade sexual como importante, medo de não conseguir erecções, ou falta de um parceiro/a.
Para muitos casais, no entanto, o fim do receio de gravidezes inesperadas e o aumento do tempo de privacidade no casal, permitiram conseguir uma vida sexual mais agradável. Muitas mulheres conhecem muito melhor suas necessidades e desejos, e sentem-se mais livres para tomar a iniciativa aumentando o seu interesse. Por outro lado, como a rapidez da resposta sexual masculina diminui um pouco, os períodos de actividade sexual são mais longos, o que ajuda muitas mulheres a alcançarem seus próprios orgasmos com mais facilidade, e aos casais sentirem maior prazer durante a sua intimidade sexual.
Por vezes durante esta fase da vida surgem preocupações excessivas com o envelhecimento. Estas são muito mais acentuadas na mulher que no homem, pois se as rugas e o cabelo grisalho, são muitas vezes associadas à experiência no homem, nas mulheres é muitas vezes associado a ter iniciado o seu declínio. Segundo a psicologia evolutiva (ramo da psicología que tenta explicar determinados comportamentos humanos à luz da nossa evolução como espécie), esta diferença deve-se a que durante a meia idade a mulher perde a sua capacidade reprodutiva, enquanto o homem diminui a mesma apenas ligeiramente, assim os sinais na mulher seriam vistos como indicadores de que não seria uma parceira adequada para fins reprodutivos. Numa sociedade que já não valoriza as relações apenas pelos seus fins reprodutivos, a hipervalorização da juventude pode tornar as mulheres especialmente vulneráveis ao envelhecimento.
A auto estima diminui quando a pessoa desvaloriza o seu aspecto físico, um esforço por manter-se saudável, jovem e bem fisicamente, desde que não seja obsessivo, pode ser muito positivo e ajudar a aceitar as mudanças progressivas no seu aspecto físico, até porque durante esta fase as capacidades físicas e mentais podem estar num nível bastante elevado.
Idosos
Até à década de 1960 a sexualidade no idoso não tinha sido reconhecida do ponto de vista físico, após os estudos de Masters & Johnson (1966, 1981) sobre a sexualidade humana, é que se começou a reconhecer a sua existência, muitos outros estudos têm confirmado uma grande diversidade na experiência sexual.
As pessoas com vidas sexuais activas durante a sua juventude, são as que mais provavelmente apresentaram maior actividade sexual, embora o mais importante seja manter uma actividade sexual contínua ao longo da vida. Um homem saudável poderá continuar a sua actividade sexual durante os seus 70 ou 80 anos. As mulheres podem manter uma actividade sexual até ao final da sua vida, e o maior obstáculo que podem enfrentar é a ausência de parceiro.
Naturalmente a actividade sexual nesta fase da vida é diferente de muitas formas. As pessoas idosas sentem menor tensão sexual, têm menos relações sexuais e com menor intensidade física. O tónus muscular que acompanha a relação sexual diminui em ambos os sexos.
Nos homens os níveis de testosterona são mais baixos e demoram mais tempo a conseguir uma erecção e a ejacular, podem necessitar mais estimulação manual e os tempos entre erecções tendem a ser superiores. As erecções podem ser mais curtas e menos firmes, desaparecendo com maior rapidez após a ejaculação. A disfunção eréctil pode aumentar especialmente em homens com doenças cardíacas, hipertensão e diabetes, embora possam existir tratamentos.
Nas mulheres todos os sinais físicos de excitação sexual, como o aumento dos seios, a erecção dos mamilos, o entumescimento dos lábios vaginais e do clitóris, são menos intensos. A vagina pode tornar-se menos flexível e precisar de lubrificação. No entanto a maioria dos homens e mulheres idosos podem alcançar o orgasmo e podem sentir prazer na sua actividade sexual.
Os seres humanos são seres sexuais, mesmo que a doença ou as situações de vida impeçam a expressão sexual, os sentimentos persistem. A expressão sexual pode ser muito satisfatória, principalmente se tanto os jovens como os idosos, o reconhecerem como normal e saudável. Os idosos devem aceitar a sua sexualidade sem vergonha ou constrangimento e os jovens devem evitar ridicularizar ou terem atitudes condescendentes perante os sinais de sexualidade saudável dos idosos. Devem ser dadas condições de privacidade, de aceitação e abertura dos técnicos de saúde que cuidam os idosos à comunicação sobre os problemas relacionados com a actividade sexual, assim como condições de socialização que permitam uma vida saudável e a expressão sexual no idoso.
Bibliografia:
Hyde, Janet Shibley (1982). Human sexuality. (2ª ed.) McGraw Hill.
Mahoney, E.R. (1983). Human sexuality.
Autora: Dra. Angela Brandão
Introdução
A forma como a sexualidade aparece e se manifesta, é um tema que sempre suscitou muita controvérsia. O debate centrou-se principalmente na questão: é a sexualidade aprendida ou determinada por factores biológicos? Para uns, a sexualidade é sobretudo devida às hormonas que alteram a química do nosso organismo. Para outros, o que é determinado biologicamente são os orgãos sexuais, porque o resto é adquirido através da aprendizagem.
As investigações realizadas para saber até que ponto existe uma determinação ou responsabilidade biológica no interesse sexual, não têm tido resultados consistentes. Ou seja, os resultados não conseguem apontar claramente para que a sexualidade humana seja directamente devida apenas a factores biológicos.
Existem no entanto muitas evidências de que a sexualidade é aprendida, portanto, grande parte do nosso interesse sexual é resultado da aprendizagem. Esta depende de dois factores básicos: o tipo de ambiente social em que se vive e as experiências concretas ou específicas que se tiveram nesse ambiente social.
Assim, pode-se dizer que a sexualidade, depende certamente de factores biológicos e da aprendizagem, tendo esta no ser humano um papel importantíssimo. Mas a aprendizagem não ocorre em pacotes ao mesmo tempo para todas as pessoas. As pessoas diferem não só na rapidez com que aprendem mas também na forma como arrumam essas aprendizagens até formar um conceito de sexualidade.
É pois importante não esquecer que as idades assinaladas são referências para facilitar a compreensão do desenvolvimento sexual no ser humano, que não são seguidas de forma rígida e igual para todas as pessoas.
Infância (dos 0 aos 2 anos)
A capacidade do corpo humano mostrar uma resposta sexual está presente desde o nascimento, por exemplo, os bebés do sexo masculino têm erecções. No sexo feminino não existem indicações tão claras da resposta sexual, no entanto, tendo em conta a semelhança da resposta fisiológica sexual entre ambos sexos, parece razoável pressupor que os bebés do sexo feminino possuam uma resposta sexual semelhante aos do sexo masculino.
Masturbação
A masturbação é observada na forma de carícias aos genitais. Apesar de que existam dúvidas sobre o quão conscientes estão os bebés em relação ao comportamento, não parecem existir em relação ao facto de que parecem estar envolvidos numa actividade de auto-estimulação sexual prazenteira. Ao longo do desenvolvimento da criança são observáveis períodos mais claramente centrados nos genitais e de "jogo sexual". Ao longo dos anos a maior parte dos rapazes e raparigas progridem de uma estimulação não pensada dos genitais para a masturbação propriamente dita entre os 6 e os 8 anos. A ocorrência de orgasmos fruto da masturbação é possível mesmo com tenra idade, embora a ejaculação nos rapazes não seja possível antes da puberdade.
A masturbação é uma forma de expressão sexual normal e natural da infância. Não é, de forma alguma, sinal de patologia ou problema. Se não existir nenhum tipo de repressão por parte do meio envolvente, o desenvolvimento normal será o descrito acima.
Encontros Sexuais Criança – Criança
O desenvolvimento sexual dos bebés e jovens crianças, tem as mesmas características do desenvolvimento dos outros comportamentos infantis. Assim nos primeiros tempos o comportamento sexual é tipicamente centrado no próprio e de tipo masturbatório. Só mais tarde é que se começam a desenvolver comportamentos afectivos ou sexuais que envolvem outra pessoa, do mesmo sexo ou de sexo oposto.
Experiências Sensuais Não Genitais
Ser acariciado e embalado pode ser uma experiência tenra e sensual. De facto experiências deste tipo desde tenra idade podem influenciar as reacções à intimidade e comportamentos carinhosos na idade adulta. Parece verificar-se no entanto, que em relação a este aspecto as crianças dividem-se em dois grupos, as crianças que gostam de ser acariciadas e as crianças que mostram um certo desconforto e rejeição ao contacto físico, o que indicia dois padrões diferentes de personalidade.
Vinculação
A qualidade do relacionamento com os pais desde tenra idade, pode ser de grande importância para os relacionamentos emocional e sexual que mais tarde surjam. A vinculação é um laço afectivo que se estabelece nas horas após o nascimento e que continua pelo período da infância, adolescência e até idade adulta (com algumas modificações derivadas do próprio desenvolvimento). A vinculação também pode ocorrer com outras pessoas da família ou muito próximas (além dos pais). A qualidade destas vinculações, se são seguras, inseguras, evitantes ou ambivalentes, parecem afectar a capacidade de vinculação emocional da pessoa na idade adulta.
Tomada de Conhecimento das Diferenças entre Rapazes e Raparigas
Entre os 2 e os 2 1/2 anos as crianças apercebem-se de que género são, masculino ou feminino. Embora de início creiam que as diferenças estão no tipo de roupa ou corte de cabelo, por volta dos 2 1/2 anos têm pelo menos uma vaga ideia da existência de diferenças na zona genital e na posição adoptada ao urinar.
Infância (dos 3 aos 7 anos)
Nesta altura existe um aumento do interesse em geral pelas coisas que rodeiam a criança, o mesmo ocorrendo em relação ao interesse e actividade sexual.
Masturbação
As crianças ganham pouco a pouco experiência na masturbação, embora nem todas as crianças se masturbem durante este período. É também durante este período que aprendem que a masturbação é algo que se faz em privado.
Comportamento Heterossexual
A sexualidade torna-se mais social pelos 4 ou 5 anos, existindo algum jogo heterossexual, como por exemplo "brincar aos médicos". Aos 5 anos aproximadamente, as crianças já formaram um conceito de casamento, pelo menos nos seus aspectos não genitais, apercebem-se de que o sexo oposto é o apropriado para o casamento e comprometem-se a casar quando forem mais velhos, adoptando os papeis de casados no "brincar às casas".
Comportamento Homossexual
Durante o período da infância e pré-adolescência o jogo sexual com parceiros do mesmo sexo pode ser mais frequente que o estabelecido com membros do sexo oposto.
Conhecimento Sexual e Interesses
Aos 3 ou 4 anos as crianças começam a ter algumas noções sobre a existência das diferenças genitais entre homens e mulheres, mas as noções são pouco claras, é apenas aos 5, 6 ou 7 anos, que vão adquirindo uma ideia clara do que são as reais diferenças.
Por volta dos 3 anos existe um claro interesse em relação às distintas posturas utilizadas para urinar. Nesta idade, as crianças são também extremamente afectuosas, adoram abraçar e beijar os pais e chegam até a propor casamento ao progenitor do sexo oposto.
Aos 4 anos o interesse pelas casas de banho e a eliminação, mantém-se sendo comuns jogos em que se "mostram". No entanto, aos 5 anos as crianças tornam-se mais pudicas, desenvolvendo princípios de modéstia e privacidade em redor aos 6 ou 7 anos. Nesta idade vão-se apercebendo igualmente, das restrições sociais existentes em relação à expressão sexual.
As brincadeiras sexuais são nesta idade motivadas principalmente pela curiosidade, constituindo uma parte do conjunto das aprendizagens da infância.
Pré-Adolescência (dos 8 aos 12 anos)
A pré-adolescência é um período de transição entre a infância e a puberdade e adolescência. O interesse e expressão da sexualidade permanecem despertos durante esta fase. Nesta altura dá-se um acordar da sexualidade, que na maioria dos casos não ocorre antes dos 10 anos que é, no entanto, um momento muito significativo.
Por volta dos 9 ou 10 anos a puberdade começa com as mudanças corporais, como a formação dos caroços mamários e o crescimento dos pelos púbicos. O aumento da auto-consciência corporal desenvolve-se até ao ponto em que a criança pode sentir-se desconfortável ao sentir que o progenitor do sexo oposto a está a ver nua.
Masturbação
Durante a pré-adolescência cada vez mais crianças ganham experiência com a masturbação. A forma como o fazem as raparigas é distinta por norma à forma como o fazem os rapazes. Tipicamente os rapazes fazem comentários com os pares, vêm os colegas faze-lo ou lêem coisas sobre o tema, nas raparigas é a descoberta acidental na própria o mais comum.
Comportamento Heterossexual
Em geral existe pouco comportamento heterossexual durante este período, principalmente devido à comum divisão social de rapazes e raparigas em diferentes grupos. No entanto, é durante este período que tomam conhecimento das relações sexuais propriamente ditas pela primeira vez. As reacções a esta nova informação variam entre o choque e o descrédito, sobretudo é muito comum que não consigam acreditar que os pais tenham relações sexuais.
Comportamento Homossexual
É importantíssimo ver a actividade homossexual neste período como uma parte normal do desenvolvimento sexual das crianças. Na pré-adolescência a organização social é essencialmente constituída por grupos de rapazes e raparigas separados, cuja convivência social acaba por ser quase sempre com elementos do mesmo sexo, aos 12 ou 13 anos é o momento em que existe uma maior segregação sexual entre os grupos e ao mesmo tempo existe um maior interesse pelo sexo oposto. Assim, a exploração sexual desta idade é com maior probabilidade de natureza homossexual do que heterossexual.
As actividades sexuais mais prováveis envolvem geralmente a masturbação, o exibicionismo e a exploração (fondling) dos genitais dos outros. Mas como mencionado anteriormente, o mais provável é que os rapazes façam a sua exploração sexual em grupo, enquanto que as raparigas a façam individualmente.
Namoro
Existe alguma antecipação durante a pré-adolescência dos comportamentos de namoro da adolescência. Jogos que incluam beijos são típicos nas festas ou namorados de faz de conta que geralmente não incluem outros comportamentos que não os beijos.
Em relação aos valores sexuais, os pré-adolescentes tendem a ser conservadores enquanto a tendência dos adolescentes é a de serem progressivamente mais liberais.
Adolescência (dos 13 aos 19 anos)
Neste período dá-se um aumento do interesse sexual devido a vários factores, como as mudanças corporais, o aperceber-se das mesmas, o aumento dos níveis de hormonas sexuais, a crescente ênfase cultural em relação ao sexo e à diferença entres os papeis feminino e masculino.
Masturbação
Nos rapazes existe um grande aumento da frequência do comportamento de masturbação entre 13 e os 15 anos de idade, nas raparigas este aumento parece ser muito mais gradual. Ao longo da adolescência e idade adulta parecem existir algumas diferenças no comportamento sexual entre homens e mulheres, o comportamento masturbatório nos rapazes é mais frequente (ocorre um maior número de vezes) do que nas raparigas, por outro lado a frequência diminui nos rapazes quando estes mantêm relações sexuais enquanto nas raparigas tende a aumentar.
As atitudes em relação à masturbação têm mudado radicalmente neste passado século, tendo aumentado muito a informação sobre a mesma e tendo-se desmistificado muitas crenças. Embora exista um reconhecimento explicito da importância da masturbação (sendo até uma recomendação em terapia sexual), as pessoas continuam a manter sentimentos contraditórios sobre a mesma, como sentir culpabilidade, vergonha ou ainda colocar-se numa atitude defensiva.
Comportamento Homossexual
Uma ou um par de experiências homossexuais durante o período da adolescência, são frequentes para uma certa percentagem dos adolescentes, se incluirmos a excitação sexual com outros jovens do mesmo sexo a percentagem sobe muito.
A grande maioria das experiências homossexuais ocorrem entre os pares e raramente se devem a seduções por parte de pessoas adultas. Muitas vezes estas experiências acontecem de forma bastante ingénua e não premeditada. Os comportamentos homossexuais da adolescência não são indicadores de uma orientação homossexual do adulto.
Comportamento Heterossexual
Durante a fase intermédia e final da adolescência o número de jovens que tem comportamentos heterossexuais e relações sexuais é cada vez maior, assim como existe um aumento da frequência em que os mesmos ocorrem. O comportamento heterossexual aumenta até se tornar na principal fonte de interesse sexual.
Em termos de desenvolvimento individual, a progressão é muito regular começando pelo beijo, continuando pela estimulação dos seios e genitais e terminando com a relação sexual e contacto oral-genital.
Antes da primeira relação sexual os rapazes frequentemente sentem excitação e as raparigas receio, durante a relação as raparigas sentem com maior frequência sentimentos de culpa, pena ou desapontamento, enquanto os rapazes referem com maior frequência sentimentos positivos de alegria e sensação de maturidade, no entanto as raparigas valorizam muito menos a primeira relação sexual que os rapazes.
Com as mudanças culturais é cada vez menos comum manter a virgindade até ao casamento. Os novos comportamentos sexuais na juventude têm diminuído as iniciações masculinas com prostitutas e o recurso a elas. Os jovens têm aumentado muito o seu recurso à estimulação oral-genital assim como ampliado o seu leque técnicas que incluem uma variedade grande de posições durante a relação sexual. Infelizmente também têm sentido uma maior pressão no sentido de um desempenho sexual excepcional.
As atitudes sobre as relações sexuais antes do casamento variam muito com a idade, mas em geral pode dizer-se que existe uma tendência para a aceitação das relações sexuais antes do casamento desde que com afecto. Isto significa que, ao contrário do que se poderia pensar, não se fomentou o sexo impessoal ou casual, pelo contrário, o número de parceiros tende a manter-se baixo e permanece uma clara intenção de fidelidade, embora a duração da relação seja incerta.
A Importância da Sexualidade no Desenvolvimento Psicossocial
Durante o desenvolvimento na infância, adolescência e idade adulta, existem fases de crise ultrapassáveis com maior ou menor facilidade consoante as características de cada pessoa e do meio familiar e social envolvente. Durante a adolescência existem importantes mudanças (tarefas desenvolvimentistas) que o/a jovem tem que realizar, em muitas delas a sexualidade é uma parte essencial no desenvolvimento psicológico. De entre as várias existentes, destacam-se as seguintes:
Tornar-se independente dos pais. A sexualidade é uma forma de expressar a autonomia e independência dos pais.
Estabelecer um sistema de valores morais/éticos próprio e viável. Para muitos adolescentes, algumas das decisões morais mais importantes tomadas de modo independente dos pais, relacionam-se com o seu próprio comportamento sexual. É nesta fase que emerge um sistema pessoal de valores éticos.
Estabelecimento da identidade, especialmente de uma identidade sexual.
Desenvolvimento da capacidade para estabelecer e manter uma relação íntima com outra pessoa.
Conclui-se pois que a sexualidade é uma parte integrante do desenvolvimento psicológico de todas as pessoas.
Meia Idade
Existem muitos mitos falsos sobre a actividade sexual na meia idade (40 – 60 anos). Um deles é que o fim da actividade sexual satisfatória acaba após a menopausa, muitas pessoas acreditaram nisto acabando por torna-lo realidade nas suas próprias vidas. Muitas crianças filhas de pais desta idade, são totalmente ignorantes da actividade sexual de seus pais, acreditando que os mesmos não têm relações sexuais. No entanto, com as atitudes progressivamente mais liberais da nossa sociedade e com os avanços na área da saúde, a importância da intimidade sexual nesta fase da vida tem sido cada vez mais destacada.
A actividade sexual diminui apenas ligeiramente durante as décadas dos 40 e dos 50 anos, as grandes diminuições não se devem normalmente a causas fisiológicas, excepto nos casos de determinadas doenças crónicas, cirurgias, certos medicamentos, e excessos alimentares ou de consumo de álcool. As causas mais frequentes de diminuições acentuadas na actividade sexual nesta fase etária devem-se especialmente à monotonia na relação, preocupações financeiras ou com os negócios, cansaço físico ou mental, depressão, dificuldade em colocar a intimidade sexual como importante, medo de não conseguir erecções, ou falta de um parceiro/a.
Para muitos casais, no entanto, o fim do receio de gravidezes inesperadas e o aumento do tempo de privacidade no casal, permitiram conseguir uma vida sexual mais agradável. Muitas mulheres conhecem muito melhor suas necessidades e desejos, e sentem-se mais livres para tomar a iniciativa aumentando o seu interesse. Por outro lado, como a rapidez da resposta sexual masculina diminui um pouco, os períodos de actividade sexual são mais longos, o que ajuda muitas mulheres a alcançarem seus próprios orgasmos com mais facilidade, e aos casais sentirem maior prazer durante a sua intimidade sexual.
Por vezes durante esta fase da vida surgem preocupações excessivas com o envelhecimento. Estas são muito mais acentuadas na mulher que no homem, pois se as rugas e o cabelo grisalho, são muitas vezes associadas à experiência no homem, nas mulheres é muitas vezes associado a ter iniciado o seu declínio. Segundo a psicologia evolutiva (ramo da psicología que tenta explicar determinados comportamentos humanos à luz da nossa evolução como espécie), esta diferença deve-se a que durante a meia idade a mulher perde a sua capacidade reprodutiva, enquanto o homem diminui a mesma apenas ligeiramente, assim os sinais na mulher seriam vistos como indicadores de que não seria uma parceira adequada para fins reprodutivos. Numa sociedade que já não valoriza as relações apenas pelos seus fins reprodutivos, a hipervalorização da juventude pode tornar as mulheres especialmente vulneráveis ao envelhecimento.
A auto estima diminui quando a pessoa desvaloriza o seu aspecto físico, um esforço por manter-se saudável, jovem e bem fisicamente, desde que não seja obsessivo, pode ser muito positivo e ajudar a aceitar as mudanças progressivas no seu aspecto físico, até porque durante esta fase as capacidades físicas e mentais podem estar num nível bastante elevado.
Idosos
Até à década de 1960 a sexualidade no idoso não tinha sido reconhecida do ponto de vista físico, após os estudos de Masters & Johnson (1966, 1981) sobre a sexualidade humana, é que se começou a reconhecer a sua existência, muitos outros estudos têm confirmado uma grande diversidade na experiência sexual.
As pessoas com vidas sexuais activas durante a sua juventude, são as que mais provavelmente apresentaram maior actividade sexual, embora o mais importante seja manter uma actividade sexual contínua ao longo da vida. Um homem saudável poderá continuar a sua actividade sexual durante os seus 70 ou 80 anos. As mulheres podem manter uma actividade sexual até ao final da sua vida, e o maior obstáculo que podem enfrentar é a ausência de parceiro.
Naturalmente a actividade sexual nesta fase da vida é diferente de muitas formas. As pessoas idosas sentem menor tensão sexual, têm menos relações sexuais e com menor intensidade física. O tónus muscular que acompanha a relação sexual diminui em ambos os sexos.
Nos homens os níveis de testosterona são mais baixos e demoram mais tempo a conseguir uma erecção e a ejacular, podem necessitar mais estimulação manual e os tempos entre erecções tendem a ser superiores. As erecções podem ser mais curtas e menos firmes, desaparecendo com maior rapidez após a ejaculação. A disfunção eréctil pode aumentar especialmente em homens com doenças cardíacas, hipertensão e diabetes, embora possam existir tratamentos.
Nas mulheres todos os sinais físicos de excitação sexual, como o aumento dos seios, a erecção dos mamilos, o entumescimento dos lábios vaginais e do clitóris, são menos intensos. A vagina pode tornar-se menos flexível e precisar de lubrificação. No entanto a maioria dos homens e mulheres idosos podem alcançar o orgasmo e podem sentir prazer na sua actividade sexual.
Os seres humanos são seres sexuais, mesmo que a doença ou as situações de vida impeçam a expressão sexual, os sentimentos persistem. A expressão sexual pode ser muito satisfatória, principalmente se tanto os jovens como os idosos, o reconhecerem como normal e saudável. Os idosos devem aceitar a sua sexualidade sem vergonha ou constrangimento e os jovens devem evitar ridicularizar ou terem atitudes condescendentes perante os sinais de sexualidade saudável dos idosos. Devem ser dadas condições de privacidade, de aceitação e abertura dos técnicos de saúde que cuidam os idosos à comunicação sobre os problemas relacionados com a actividade sexual, assim como condições de socialização que permitam uma vida saudável e a expressão sexual no idoso.
Bibliografia:
Hyde, Janet Shibley (1982). Human sexuality. (2ª ed.) McGraw Hill.
Mahoney, E.R. (1983). Human sexuality.
educação sexual-conteúdos
CONTEÚDOS DA EDUCAÇÃO AFECTIVA E SEXUAL
1 – Desenvolvimento afectivo-sexual humano
1.1 – Atitudes face à sexualidade: perspectivas histórica e multicultural.
1.2 – Evolução afectivo-sexual ao longo da vida.
1.3 – Factores culturais e sociais na sociedade Ocidental: a cultura juvenil; papeis de género; estereótipos de género e outros factores sociais.
2- Factores de risco e de protecção associados à actividade sexual
2.1- Conceito de “saúde sexual”
2.2- Estatísticas relativas aos comportamentos de risco
2.3- Modelos explicativos das condutas de risco na sexualidade;Orientações para melhorar a eficácia das intervenções
2.4- Estilos de vida saudáveis relativamente aos afectos e à sexualidade
3- Educação afectivo-sexual
3.1- Legislação sobre a educação sexual e sua operacionalização progressiva, desde o Projecto Educativo de Escola até ao Plano Curricular de Turma
3.1- Papel dos diferentes agentes educativos: as condições desejáveis e as reais
3.2- Modelos de educação sexual
3.3- Serviços governamentais ou não para apoio à educação e promoção da “saúde sexual”
3.4- Componente informação na educação sexual:
- Anatomia e resposta sexual humana
- Funções da sexualidade
- Variabilidade do comportamento sexual humano
- Métodos anticoncepcionais
- Doenças sexualmente transmissíveis
- Serviços comunitários.
3.5- Componente motivacional na educação para a saúde sexual:
- Mediadores afectivos na comunicação ( compreensão empática, escuta activa, aceitação incondicional e respeito, confidencialidade- técnicas de “counseling”)
- Estratégias para “fazer passar a mensagem” (ex. estudo de casos, role play exposições, transversalidade curricular, informação relevante e adequada `a pessoa e à faixa etária, métodos activos e participativos, como dinâmicas de grupo, recurso a mediadores juvenis, envolvimento da família)
- Estratégias para fomentar a auto-estima, a auto-eficácia, a aceitação de si próprio enquanto ser sexuado
- Internalização da percepção do controlo.
3.6- Componente de desenvolvimento de competências:
- Compreensão das emoções e sentimentos em si e nos outros
- Resolução de problemas
- Comunicação em geral e em especial a assertividade e a negociação
- Projectos de vida e formulação de planos pessoais na área afectivo-sexual
- Clarificação de valores
- Processos de tomada de decisão.
4- Intervenção na comunidade
4.1- A sensibilização e cooperação com a família
4.2- As parcerias com a comunidade, em especial os serviços de saúde.
1 – Desenvolvimento afectivo-sexual humano
1.1 – Atitudes face à sexualidade: perspectivas histórica e multicultural.
1.2 – Evolução afectivo-sexual ao longo da vida.
1.3 – Factores culturais e sociais na sociedade Ocidental: a cultura juvenil; papeis de género; estereótipos de género e outros factores sociais.
2- Factores de risco e de protecção associados à actividade sexual
2.1- Conceito de “saúde sexual”
2.2- Estatísticas relativas aos comportamentos de risco
2.3- Modelos explicativos das condutas de risco na sexualidade;Orientações para melhorar a eficácia das intervenções
2.4- Estilos de vida saudáveis relativamente aos afectos e à sexualidade
3- Educação afectivo-sexual
3.1- Legislação sobre a educação sexual e sua operacionalização progressiva, desde o Projecto Educativo de Escola até ao Plano Curricular de Turma
3.1- Papel dos diferentes agentes educativos: as condições desejáveis e as reais
3.2- Modelos de educação sexual
3.3- Serviços governamentais ou não para apoio à educação e promoção da “saúde sexual”
3.4- Componente informação na educação sexual:
- Anatomia e resposta sexual humana
- Funções da sexualidade
- Variabilidade do comportamento sexual humano
- Métodos anticoncepcionais
- Doenças sexualmente transmissíveis
- Serviços comunitários.
3.5- Componente motivacional na educação para a saúde sexual:
- Mediadores afectivos na comunicação ( compreensão empática, escuta activa, aceitação incondicional e respeito, confidencialidade- técnicas de “counseling”)
- Estratégias para “fazer passar a mensagem” (ex. estudo de casos, role play exposições, transversalidade curricular, informação relevante e adequada `a pessoa e à faixa etária, métodos activos e participativos, como dinâmicas de grupo, recurso a mediadores juvenis, envolvimento da família)
- Estratégias para fomentar a auto-estima, a auto-eficácia, a aceitação de si próprio enquanto ser sexuado
- Internalização da percepção do controlo.
3.6- Componente de desenvolvimento de competências:
- Compreensão das emoções e sentimentos em si e nos outros
- Resolução de problemas
- Comunicação em geral e em especial a assertividade e a negociação
- Projectos de vida e formulação de planos pessoais na área afectivo-sexual
- Clarificação de valores
- Processos de tomada de decisão.
4- Intervenção na comunidade
4.1- A sensibilização e cooperação com a família
4.2- As parcerias com a comunidade, em especial os serviços de saúde.
LISTA DE SENTIMENTOS
FURIOSO
Irritado
Aborrecido
Zangado
Desavindo
Vexado
Perturbado
Áspero
TRISTE
Infeliz
Desapontado
Desencorajado
Melancólico
Magoado
Aflito
“em baixo”
Só
Desfeito
CONTENTE
Satisfeito
Feliz
Alegre
Encantado
Eufórico
Confortável
Excitado
Aliviado
Com esperança
Feliz
ASSUSTADO
Ansioso
Preocupado
Com medo
Receoso
Atemorizado
Nervoso
Inibido
Inseguro
OUTROS
Culpado
Ciumento
Frustrado
Embaraçado
Desconfortável
Confuso
Perplexo
Invejoso
Com vergonha
Orgulhoso
Com amor
Grato
FURIOSO
Irritado
Aborrecido
Zangado
Desavindo
Vexado
Perturbado
Áspero
TRISTE
Infeliz
Desapontado
Desencorajado
Melancólico
Magoado
Aflito
“em baixo”
Só
Desfeito
CONTENTE
Satisfeito
Feliz
Alegre
Encantado
Eufórico
Confortável
Excitado
Aliviado
Com esperança
Feliz
ASSUSTADO
Ansioso
Preocupado
Com medo
Receoso
Atemorizado
Nervoso
Inibido
Inseguro
OUTROS
Culpado
Ciumento
Frustrado
Embaraçado
Desconfortável
Confuso
Perplexo
Invejoso
Com vergonha
Orgulhoso
Com amor
Grato
lista de adjectivos
LISTA DE ADJECTIVOS
A
Activo
Adaptável
Aventureiro
Afectuoso
Agressivo
Ambicioso
Ansioso
Apático
Argumentador
Arrogante
Artista
Afirmativo
Atraente
Autoritário
Amargo
Alegre
Afável
Ávido
Agradável
Agitado
B
Bondoso
C
Calmo
Capaz
Cauteloso
Civilizado
Complicado
Confuso
Consciencioso
Conservador
Convencional
Cooperativo
Competitivo
Corajoso
Cobarde
Cruel
Curioso
Cínico
Crítico
Cordial
Cortês
D
Distraído
Desajeitado
Descuidado
Dependente
Desanimado
Determinado
Digno
Discreto
Desordenado
Desatento
Desconfiado
Dominador
Despreocupado
Doce
Directo
Descontraído
Destemido
E
Encantador
Esperto
Eficiente
Egoísta
Emotivo
Enérgico
Empreendedor
Entusiasta
Esquecido
Elegante
Educado
Esquisito
F
Fanfarrão
Frio
Falso
Franco
Formal
Falador
Fechado
G
Gabarola
Grosseiro
Generoso
H
Honesto
Hostil
(com) humor
(humor) instável
I
Inconstante
Interesseiro
Indolente
Ingrato
Irrealista
Inquieto
J
Jovial
Justo
L
Lógico
Leal
Lento
Lamuriento
Lúcido
M
Mandão
Meticuloso
Melancólico
Maturo
Malicioso
Moderado
Modesto
N
Nervoso
Namorador
O
Ocioso
Oportunista
Optimista
Organizado
Original
Ostensivo
Obstinado
P
Prático
Preguiçoso
Puro
Paciente
Pacífico
Perseverante
Persistente
Pessimista
Previdente
Preciso
Preconceituoso
Preocupado
Pudico
Pretencioso
Q
Queixoso
R
Rígido
Robusto
Rude
Rancoroso
Reservado
Reflectido
Rebelde
Razoável
Realista
Racional
Rápido
Reflexivo
S
Sensato
Sensível
Saudável
Singular
Sarcástico
Seguro de si
Sentimental
Sério
Severo
Sensual
Superficial
Silencioso
Simples
Sincero
Sociável
Sofisticado
Simpático
Supersticioso
Sugestionável
Sensato
T
Tolerante
Teimoso
Tímido
Tenso
Temperamental
U
V
Versátil
Valente
Vivo
Vulgar
Vaidoso
Vigoroso
X
Z
A
Activo
Adaptável
Aventureiro
Afectuoso
Agressivo
Ambicioso
Ansioso
Apático
Argumentador
Arrogante
Artista
Afirmativo
Atraente
Autoritário
Amargo
Alegre
Afável
Ávido
Agradável
Agitado
B
Bondoso
C
Calmo
Capaz
Cauteloso
Civilizado
Complicado
Confuso
Consciencioso
Conservador
Convencional
Cooperativo
Competitivo
Corajoso
Cobarde
Cruel
Curioso
Cínico
Crítico
Cordial
Cortês
D
Distraído
Desajeitado
Descuidado
Dependente
Desanimado
Determinado
Digno
Discreto
Desordenado
Desatento
Desconfiado
Dominador
Despreocupado
Doce
Directo
Descontraído
Destemido
E
Encantador
Esperto
Eficiente
Egoísta
Emotivo
Enérgico
Empreendedor
Entusiasta
Esquecido
Elegante
Educado
Esquisito
F
Fanfarrão
Frio
Falso
Franco
Formal
Falador
Fechado
G
Gabarola
Grosseiro
Generoso
H
Honesto
Hostil
(com) humor
(humor) instável
I
Inconstante
Interesseiro
Indolente
Ingrato
Irrealista
Inquieto
J
Jovial
Justo
L
Lógico
Leal
Lento
Lamuriento
Lúcido
M
Mandão
Meticuloso
Melancólico
Maturo
Malicioso
Moderado
Modesto
N
Nervoso
Namorador
O
Ocioso
Oportunista
Optimista
Organizado
Original
Ostensivo
Obstinado
P
Prático
Preguiçoso
Puro
Paciente
Pacífico
Perseverante
Persistente
Pessimista
Previdente
Preciso
Preconceituoso
Preocupado
Pudico
Pretencioso
Q
Queixoso
R
Rígido
Robusto
Rude
Rancoroso
Reservado
Reflectido
Rebelde
Razoável
Realista
Racional
Rápido
Reflexivo
S
Sensato
Sensível
Saudável
Singular
Sarcástico
Seguro de si
Sentimental
Sério
Severo
Sensual
Superficial
Silencioso
Simples
Sincero
Sociável
Sofisticado
Simpático
Supersticioso
Sugestionável
Sensato
T
Tolerante
Teimoso
Tímido
Tenso
Temperamental
U
V
Versátil
Valente
Vivo
Vulgar
Vaidoso
Vigoroso
X
Z
exigências versus desejos
EXIGÊNCIAS V.S. DESEJOS
OBJECTIVO
Ensinar aos jovens a natureza das exigências irracionais v.s. desejos racionais e ajudá-los a aplicar estes conhecimentos mudando as tendências para a catastrofização e tomando uma atitude positiva contra estas.
ACTIVIDADE 1
EXIGÊNCIAS (“TEM DE SER/ NÃO PODE SER”) E DESEJOS
OBJECTIVO: ajudar os jovens a definirem e diferenciarem desejos de exigências irracionais
PROCEDIMENTO
1. Começar escrevendo as seguintes frases no quadro:
a) eu quero uma roupa nova
b) eu tenho que ter aquela bicicleta que vi na loja
c) eu preciso ganhar este jogo de xadrez
d) era bom que os meus pais me levassem ao cinema
e) gostava de ter muito bom a matemática
f) espero que a nossa equipa ganhe
g) eu devo ser aceite por toda a gente
h) quem me dera ter mais amigos
i) toda a gente tem de ser honesta
j) prefiro que esteja tudo sossegado quando faço os trabalhos de casa.
Explicar que algumas das frases se referem a desejos e outras a exigências. Antes de definir exigências e desejos, pedir para fazerem dois grupinhos um com desejos e outro com exigências ( Desejos: alíneas a, d, e, f, h, j e exigências as restantes)
Se houver dificuldades dão-se as definições:
Exigência: acreditar que tem de se ter aquilo que se quer ou o mundo/ outros serem como se quer
Desejos: expressar preferência por qualquer coisa.
2. Discussão sobre as necessidades básicas do Ser Humano. Salientar que as pessoas que têm pensamentos com exigências pensam que precisam de mais coisas do que realmente precisam. Dar o ex. da sobrevivência na ilha deserta.
3. Relembrar o que foi dado no módulo anterior : o que é uma crença, o que é uma crença irracional e uma racional.
Dizer que a pessoa que tem pensamentos com exigências confunde as suas crenças com factos. Julga que precisa de mais coisas do que realmente precisa.
4. Dar os seguintes exemplos:
a) Se não receber as prendas que quero ficarei desapontado
b) Tenho que ter muito bom. Se assim acontecer sentir-me-ei feliz; se não, ficarei furioso
c) Toda a gente deve ser honesta; os mentirosos são pessoas de pouco valor
d) Gostaria de ser melhor jogador de futebol, mas se fizer um jogo pior, tentarei com mais afinco da próxima vez.
e) Insisto em que a Maria almoce comigo. Se ela não o fizer será horrível porque fico a saber que ela não gosta de mim
Pedir a voluntários para identificarem os exemplos de desejos e de exigências. Quais são algumas das reacções daqueles que fazem exigências irracionais? E dos que expressam desejos?
OBJECTIVO
Ensinar aos jovens a natureza das exigências irracionais v.s. desejos racionais e ajudá-los a aplicar estes conhecimentos mudando as tendências para a catastrofização e tomando uma atitude positiva contra estas.
ACTIVIDADE 1
EXIGÊNCIAS (“TEM DE SER/ NÃO PODE SER”) E DESEJOS
OBJECTIVO: ajudar os jovens a definirem e diferenciarem desejos de exigências irracionais
PROCEDIMENTO
1. Começar escrevendo as seguintes frases no quadro:
a) eu quero uma roupa nova
b) eu tenho que ter aquela bicicleta que vi na loja
c) eu preciso ganhar este jogo de xadrez
d) era bom que os meus pais me levassem ao cinema
e) gostava de ter muito bom a matemática
f) espero que a nossa equipa ganhe
g) eu devo ser aceite por toda a gente
h) quem me dera ter mais amigos
i) toda a gente tem de ser honesta
j) prefiro que esteja tudo sossegado quando faço os trabalhos de casa.
Explicar que algumas das frases se referem a desejos e outras a exigências. Antes de definir exigências e desejos, pedir para fazerem dois grupinhos um com desejos e outro com exigências ( Desejos: alíneas a, d, e, f, h, j e exigências as restantes)
Se houver dificuldades dão-se as definições:
Exigência: acreditar que tem de se ter aquilo que se quer ou o mundo/ outros serem como se quer
Desejos: expressar preferência por qualquer coisa.
2. Discussão sobre as necessidades básicas do Ser Humano. Salientar que as pessoas que têm pensamentos com exigências pensam que precisam de mais coisas do que realmente precisam. Dar o ex. da sobrevivência na ilha deserta.
3. Relembrar o que foi dado no módulo anterior : o que é uma crença, o que é uma crença irracional e uma racional.
Dizer que a pessoa que tem pensamentos com exigências confunde as suas crenças com factos. Julga que precisa de mais coisas do que realmente precisa.
4. Dar os seguintes exemplos:
a) Se não receber as prendas que quero ficarei desapontado
b) Tenho que ter muito bom. Se assim acontecer sentir-me-ei feliz; se não, ficarei furioso
c) Toda a gente deve ser honesta; os mentirosos são pessoas de pouco valor
d) Gostaria de ser melhor jogador de futebol, mas se fizer um jogo pior, tentarei com mais afinco da próxima vez.
e) Insisto em que a Maria almoce comigo. Se ela não o fizer será horrível porque fico a saber que ela não gosta de mim
Pedir a voluntários para identificarem os exemplos de desejos e de exigências. Quais são algumas das reacções daqueles que fazem exigências irracionais? E dos que expressam desejos?
bullying- sessão de prevenção
AGRESSORES, VÍTIMAS E OBSERVADORES DA AGRESSÃO
OBJECTIVOS
- LEVAR OS JOVENS A COMPREENDER O COMPORTAMENTO DO AGRESSOR , DA VÍTIMA E DOS OBSERVADORES
- OS MOTIVOS DO AGRESSOR
- AS REACÇÕES DA VÍTIMA
- AS REACÇÕES DOS OBSERVADORES
- LEVAR QUER A VÍTIMA, QUER O AGRESSOR E OS OBSERVADORES À DISPUTA DOS SEUS PENSAMENTOS DESADEQUADOS E À MUDANÇA DOS COMPORTAMENTOS.
PROCEDIMENTO
1- PEDIR RELATOS DE SITUAÇÕES DE AGRESSÃO E AMEAÇA (BULLY)
ACRESCENTAR OS SEGUINTES EXEMPLOS:
CATARINA É UMA RAPARIGA FISICAMENTE FORTE E QUE NÃO SUPORTA QUE AS COISAS NÃO SEJAM FEITAS À SUA MANEIRA. ELA TAMBÉM ACHA QUE DEVERIA TER MAIS AMIGOS E MAIS BENS MATERIAIS.
ANA É UMA RAPARIGA DE ASPECTO FRÁGIL E É TÍMIDA. PROVÉM DE UMA FAMÍLIA RICA. FICA FACILMENTE ARRELIADA QUANDO ALGUÉM MEXE NAS SUAS COISAS.
QUESTÃO
O QUE ACHAM QUE ACONTECERÁ SE ELAS FOREM POSTAS NA MESMA TURMA, NA MESMA CARTEIRA, POR EX.?
( A CATARINA IRÁ TIRAR PARTIDO DA ANA, ABUSAR DELA, TALVEZ ROUBÁ-LA, ETC. A ANA IRÁ REAGIR....)
B) O TOMÁS E O JOÃO SÃO DA MESMA IDADE E TÊM UMA ESTATURA BAIXA, PODE-SE DIZER QUE SÃO PEQUENOTES PARA A SUA IDADE. NENHUM DELES É BOM EM EDUCAÇÃO FÍSICA.
O TOMÁS PRECISA DE SER O CENTRO DAS ATENÇÕES E ACHA QUE DEVERÍA SER BOM, NA VERDADE “UMA ESTRELA” NO DESPORTO. ELE TEM MEDO DE PARECER UM “FRACOLAS” E PENSA MUITO NO FACTO DE SER MAIS BAIXO DO QUE OS OUTROS RAPAZES DA SUA IDADE.
O JOÃO SABE QUE NÃO PODE FAZER NADA RELATIVAMENTE AO SEU TAMANHO, MAS QUANDO O DESAFIAM, MESMO QUE NÃO SEJA NO DESPORTO, OU QUANDO ESTÁ NUMA SITUAÇÃO DIFÍCIL, TEM TENDÊNCIA PARA SE MOSTRAR AMEDRONTADO.
QUESTÃO
O QUE ACHAM QUE IRÁ ACONTECER SE OS DOIS TENTAREM SER AMIGOS?
(O TOMÁS IRÁ TENTAR TIRAR PARTIDO DO MEDO DO JOÃO. IRÁ PROVAVELMENTE AGREDIR E ARRELIAR O JOÃO PARA PARCER MAIS FORTE)
C) HÁ UM GANG DE ADOLESCENTES NO BAIRRO “PORTAS DO VENTO” QUE É CHEFIADO POR UM RAPAZ CHAMADO GUIDO.
ELES VANDALIZAM CERTOS EDIFÍCIOS, ROUBAM MALAS ÀS SENHORAS E RAPARIGAS, BATEM NOUTROS ADOLESCENTES E ROUBAM-NOS, FAZEM AMEAÇAS A CRIANÇAS MAIS NOVAS À PORTA DAS ESCOLAS, ETC.
QUESTÕES
O QUE ACHAM QUE ACONTECERÁ SE UM GRUPO DE AMIGOS VOSSOS PASSAR PERTO DO GANG? E SE A VOSSA MÃE TIVER QUE PASSAR PELO BAIRRO À NOITE E ELES A VIREM?
2- APÓS TER CLARIFICADO QUE AS SITUAÇÕES ANTERIORES SÃO SITUAÇÕES ENTRE AGRESSORES E VÍTIMAS, PERGUNTAR:
3- - TODOS OS AGRESSORES SÃO DO MESMO TIPO E COM OS MESMOS MOTIVOS? A CATARINA, O TOMÁS E O GANG SÃO O MESMO TIPO DE AGRESSORES?
4- QUAIS OS MOTIVOS DOS AGRESSORES?
(QUEREREM PARECER IMPORTANTES, ATRAIREM AS ATENÇÕES, TEREM NO FUNDO MEDO E JUNTAREM-SE A UM GRUPO QUE USE A AGRESSÃO, QUEREREM TER CERTOS BENS MATERIAIS, ESTAREM ZANGADOS COM O MUNDO E DESCARREGAREM EM PESSOAS QUE PARECEM SER VÍTIMAS FÁCEIS)
ARRELIAR E CHAMAR NOMES - UM TIPO DE AGRESSÃO
ACTIVIDADE 1 – DEFINIR E ANALISAR OS COMPORTAMENTOS DE ARRELIAR E CHAMAR NOMES
PROCEDIMENTO
1- PEDIR RELATOS DE SITUAÇÕES DE AGRESSÃO ATRAVÉS DO CHAMAR NOMES E DE ARRELIAR
2- ACRESCENTAR OS SEGUINTES EXEMPLOS:
A VÍTIMA
CASOS
O PAULO É UM RAPAZ MUITO ALTO E TEM PERFEITA NOÇÃO DE QUE É ASSIM TÃO ALTO, POIS AO ANDAR ENFIA A CABEÇA NOS OMBROS E O NARIZ APROXIMA-SE DO PEITO, FORMANDO UM ÂNGULO ENGRAÇADO. OS COLEGAS POR VEZES CHAMAM-LHE “GIRAFA”, “ESCADOTE”, PAULO “O GRANDE”.
A MARIA É MUITO DESCONCENTRADA E MUITAS VEZES NÃO SABE ONDE PÕE AS COISAS E DEPOIS TEM ATAQUES DE RAIVA QUANDO NÃO CONSEGUE ENCONTRAR O QUE PROCURA. A ELISABETE POR VEZES ESCONDE-LHE OS LIVROS E OS CADERNOS E FICA A OBSERVAR A MARIA A REAGIR.
ESCUTAR CASOS TRAZIDOS PELOS ALUNOS, VIVENCIADOS OU OBSERVADOS POR ELES.
QUESTÕES
1- QUE REACÇÕES TEVE A PESSOA QUE SE SENTIU ATINGIDA ?
1- PENSAM QUE A PESSOA QUE QUER ARRELIAR OU CHAMAR NOMES IRÁ CONTINUAR A FAZER O MESMO SE NÃO CONSEGUIR OBTER AS REACÇÕES QUE PROCURA?
2- QUAIS SÃO ALGUNS DOS PENSAMENTOS DA PESSOA QUE SE SENTIU VITIMIZADA? QUE GÉNERO DE COISAS DESADEQUADAS IRÁ DIZER A SI PRÓPRIA? EXEMPLOS:
É HORRÍVEL
É INJUSTO
NÃO POSSO AGUENTAR ISTO
TALVEZ ATÉ SEJA VERDADE O QUE ME CHAMARAM, TALVEZ EU SEJA ESSE NOME
NINGUÉM GOSTA DE MIM
IDENTIFICAR PENSAMENTOS E SENTIMENTOS DA VÍTIMA.
CLASSIFICAR COMO ADEQUADOS OU NÃO APÓS DEBATE GUIADO ATRAVÉS DAS SEGUINTES QUESTÕES:
A) SOU EU O NOME QUE ALGÉM ME CHAMAR?
B) SE ALGUÉM ME CHAMA UM NOME, ESSAS PALAVRAS MUDAM AS MINHAS OUTRAS QUAIDADES?
C) PORQUE ALGUÉM ME CHAMA NOMES, É IMPOSSÍVEL QUE ALGUÉM GOSTE DE MIM?
D) SERÁ QUE QUEM CHAMA NOMES OU ARRELIA TERÁ ALGUM PROBLEMA? SE ISSO É POSSÍVEL, PORQUE ESTOU A TORNAR ISSO NUM PROBLEMA MEU?
E) ...OUTRAS QUESTÕES SUGERIDAS PELOS JOVENS
3- QUEM TENTA ARRELIAR, TIRARÁ ALGUM PRAZER EM VER A REACÇÃO DA PESSOA QUE TENTOU ARRELIAR? ACHAM QUE ELE VAI CONTINUAR A TENTAR PROVOCAR A MESMA PESSOA, SE ELA AGIR DE FORMA DIEFRENTE DAQUELA QUE ELE ESPERA?
4- QUE TIPO DE REACÇÃO PODERÁ TER A PESSOA QUE SE SENTE PROVOCADA PARA NÃO SE ABORRECER COM AS PROVOCAÇÕES?
PODE IGNORAR
PODE RIR-SE SE ACHAR REALMENTE PIADA
PODE INFORMAR O ARRELIADOR DE QUE AQUELE JOGO NÃO TEM REALMENTE QUALQUER GRAÇA ETC.
REALÇAR QUE POR VEZES AS PROVOCAÇÕES PODEM SER PERIGOSAS SE ENVOLVEREM LUTA FÍSICA, OU OBJECTOS. NESTES CASOS COMO SE PODERÁ LIDAR COM A PROVOCAÇÃO?
(ACALMANDO –O, E “TRABALHANDO” AS SUAS CRENÇAS IRRACIONAIS)
NOTA: EM ALGUNS CASOS AS PESSOAS PODEM GOSTAR DE SER ARRELIADAS. PERGUNTAR...
1- EM QUE CASOS ISSO PODERÁ ACONTECER?
DAR EXEMPLOS:
A) PARA RECEBER ATENÇÃO
B) DOIS IRMÃOS PODEM QUERER PROVAR AOS PAIS QUEM É RESPONSÁVEL PELAS BRIGAS
C) UMA RAPARIGA GOSTA DE UM RAPAZ QUE SÓ LIGA AOS COMPUTADORES. PROVAVELMENTE ELA GOSTARIA DE SER “ARRELIADA” POR ELE.
O AGRESSOR
1- PORQUE É QUE ALGUMAS PESSOAS SÃO ARRELIADORAS ?
(PODE PENSAR QUE É MELHOR QUE OS OUTROS SE DEITAR ALGUÉM ABAIXO, OU FAZÊ-LO PARAECER MAL. DESCARREGAR A SUA RAIVA NOUTRA PESSOA)
2- SERÁ QUE O ARRELIADOR PODERÁ TER PROBLEMAS EMOCIONAIS? SE SIM, COMO PODERÁ MUDAR O SEU COMPORTAMENTO?
(ACEITANDO O FACTO DE QUE TEM UM PROBLEMA; DESAFIANDO OS SEUS PENSAMENTOS E COMPORTAMENTOS DESADEQUADOS)
FAZER ROLE PLAYING E PEDIR REGISTO DE INCIDENTES DO GÉNERO PARA A PRÓXIMA SESSÃO.
OBJECTIVOS
- LEVAR OS JOVENS A COMPREENDER O COMPORTAMENTO DO AGRESSOR , DA VÍTIMA E DOS OBSERVADORES
- OS MOTIVOS DO AGRESSOR
- AS REACÇÕES DA VÍTIMA
- AS REACÇÕES DOS OBSERVADORES
- LEVAR QUER A VÍTIMA, QUER O AGRESSOR E OS OBSERVADORES À DISPUTA DOS SEUS PENSAMENTOS DESADEQUADOS E À MUDANÇA DOS COMPORTAMENTOS.
PROCEDIMENTO
1- PEDIR RELATOS DE SITUAÇÕES DE AGRESSÃO E AMEAÇA (BULLY)
ACRESCENTAR OS SEGUINTES EXEMPLOS:
CATARINA É UMA RAPARIGA FISICAMENTE FORTE E QUE NÃO SUPORTA QUE AS COISAS NÃO SEJAM FEITAS À SUA MANEIRA. ELA TAMBÉM ACHA QUE DEVERIA TER MAIS AMIGOS E MAIS BENS MATERIAIS.
ANA É UMA RAPARIGA DE ASPECTO FRÁGIL E É TÍMIDA. PROVÉM DE UMA FAMÍLIA RICA. FICA FACILMENTE ARRELIADA QUANDO ALGUÉM MEXE NAS SUAS COISAS.
QUESTÃO
O QUE ACHAM QUE ACONTECERÁ SE ELAS FOREM POSTAS NA MESMA TURMA, NA MESMA CARTEIRA, POR EX.?
( A CATARINA IRÁ TIRAR PARTIDO DA ANA, ABUSAR DELA, TALVEZ ROUBÁ-LA, ETC. A ANA IRÁ REAGIR....)
B) O TOMÁS E O JOÃO SÃO DA MESMA IDADE E TÊM UMA ESTATURA BAIXA, PODE-SE DIZER QUE SÃO PEQUENOTES PARA A SUA IDADE. NENHUM DELES É BOM EM EDUCAÇÃO FÍSICA.
O TOMÁS PRECISA DE SER O CENTRO DAS ATENÇÕES E ACHA QUE DEVERÍA SER BOM, NA VERDADE “UMA ESTRELA” NO DESPORTO. ELE TEM MEDO DE PARECER UM “FRACOLAS” E PENSA MUITO NO FACTO DE SER MAIS BAIXO DO QUE OS OUTROS RAPAZES DA SUA IDADE.
O JOÃO SABE QUE NÃO PODE FAZER NADA RELATIVAMENTE AO SEU TAMANHO, MAS QUANDO O DESAFIAM, MESMO QUE NÃO SEJA NO DESPORTO, OU QUANDO ESTÁ NUMA SITUAÇÃO DIFÍCIL, TEM TENDÊNCIA PARA SE MOSTRAR AMEDRONTADO.
QUESTÃO
O QUE ACHAM QUE IRÁ ACONTECER SE OS DOIS TENTAREM SER AMIGOS?
(O TOMÁS IRÁ TENTAR TIRAR PARTIDO DO MEDO DO JOÃO. IRÁ PROVAVELMENTE AGREDIR E ARRELIAR O JOÃO PARA PARCER MAIS FORTE)
C) HÁ UM GANG DE ADOLESCENTES NO BAIRRO “PORTAS DO VENTO” QUE É CHEFIADO POR UM RAPAZ CHAMADO GUIDO.
ELES VANDALIZAM CERTOS EDIFÍCIOS, ROUBAM MALAS ÀS SENHORAS E RAPARIGAS, BATEM NOUTROS ADOLESCENTES E ROUBAM-NOS, FAZEM AMEAÇAS A CRIANÇAS MAIS NOVAS À PORTA DAS ESCOLAS, ETC.
QUESTÕES
O QUE ACHAM QUE ACONTECERÁ SE UM GRUPO DE AMIGOS VOSSOS PASSAR PERTO DO GANG? E SE A VOSSA MÃE TIVER QUE PASSAR PELO BAIRRO À NOITE E ELES A VIREM?
2- APÓS TER CLARIFICADO QUE AS SITUAÇÕES ANTERIORES SÃO SITUAÇÕES ENTRE AGRESSORES E VÍTIMAS, PERGUNTAR:
3- - TODOS OS AGRESSORES SÃO DO MESMO TIPO E COM OS MESMOS MOTIVOS? A CATARINA, O TOMÁS E O GANG SÃO O MESMO TIPO DE AGRESSORES?
4- QUAIS OS MOTIVOS DOS AGRESSORES?
(QUEREREM PARECER IMPORTANTES, ATRAIREM AS ATENÇÕES, TEREM NO FUNDO MEDO E JUNTAREM-SE A UM GRUPO QUE USE A AGRESSÃO, QUEREREM TER CERTOS BENS MATERIAIS, ESTAREM ZANGADOS COM O MUNDO E DESCARREGAREM EM PESSOAS QUE PARECEM SER VÍTIMAS FÁCEIS)
ARRELIAR E CHAMAR NOMES - UM TIPO DE AGRESSÃO
ACTIVIDADE 1 – DEFINIR E ANALISAR OS COMPORTAMENTOS DE ARRELIAR E CHAMAR NOMES
PROCEDIMENTO
1- PEDIR RELATOS DE SITUAÇÕES DE AGRESSÃO ATRAVÉS DO CHAMAR NOMES E DE ARRELIAR
2- ACRESCENTAR OS SEGUINTES EXEMPLOS:
A VÍTIMA
CASOS
O PAULO É UM RAPAZ MUITO ALTO E TEM PERFEITA NOÇÃO DE QUE É ASSIM TÃO ALTO, POIS AO ANDAR ENFIA A CABEÇA NOS OMBROS E O NARIZ APROXIMA-SE DO PEITO, FORMANDO UM ÂNGULO ENGRAÇADO. OS COLEGAS POR VEZES CHAMAM-LHE “GIRAFA”, “ESCADOTE”, PAULO “O GRANDE”.
A MARIA É MUITO DESCONCENTRADA E MUITAS VEZES NÃO SABE ONDE PÕE AS COISAS E DEPOIS TEM ATAQUES DE RAIVA QUANDO NÃO CONSEGUE ENCONTRAR O QUE PROCURA. A ELISABETE POR VEZES ESCONDE-LHE OS LIVROS E OS CADERNOS E FICA A OBSERVAR A MARIA A REAGIR.
ESCUTAR CASOS TRAZIDOS PELOS ALUNOS, VIVENCIADOS OU OBSERVADOS POR ELES.
QUESTÕES
1- QUE REACÇÕES TEVE A PESSOA QUE SE SENTIU ATINGIDA ?
1- PENSAM QUE A PESSOA QUE QUER ARRELIAR OU CHAMAR NOMES IRÁ CONTINUAR A FAZER O MESMO SE NÃO CONSEGUIR OBTER AS REACÇÕES QUE PROCURA?
2- QUAIS SÃO ALGUNS DOS PENSAMENTOS DA PESSOA QUE SE SENTIU VITIMIZADA? QUE GÉNERO DE COISAS DESADEQUADAS IRÁ DIZER A SI PRÓPRIA? EXEMPLOS:
É HORRÍVEL
É INJUSTO
NÃO POSSO AGUENTAR ISTO
TALVEZ ATÉ SEJA VERDADE O QUE ME CHAMARAM, TALVEZ EU SEJA ESSE NOME
NINGUÉM GOSTA DE MIM
IDENTIFICAR PENSAMENTOS E SENTIMENTOS DA VÍTIMA.
CLASSIFICAR COMO ADEQUADOS OU NÃO APÓS DEBATE GUIADO ATRAVÉS DAS SEGUINTES QUESTÕES:
A) SOU EU O NOME QUE ALGÉM ME CHAMAR?
B) SE ALGUÉM ME CHAMA UM NOME, ESSAS PALAVRAS MUDAM AS MINHAS OUTRAS QUAIDADES?
C) PORQUE ALGUÉM ME CHAMA NOMES, É IMPOSSÍVEL QUE ALGUÉM GOSTE DE MIM?
D) SERÁ QUE QUEM CHAMA NOMES OU ARRELIA TERÁ ALGUM PROBLEMA? SE ISSO É POSSÍVEL, PORQUE ESTOU A TORNAR ISSO NUM PROBLEMA MEU?
E) ...OUTRAS QUESTÕES SUGERIDAS PELOS JOVENS
3- QUEM TENTA ARRELIAR, TIRARÁ ALGUM PRAZER EM VER A REACÇÃO DA PESSOA QUE TENTOU ARRELIAR? ACHAM QUE ELE VAI CONTINUAR A TENTAR PROVOCAR A MESMA PESSOA, SE ELA AGIR DE FORMA DIEFRENTE DAQUELA QUE ELE ESPERA?
4- QUE TIPO DE REACÇÃO PODERÁ TER A PESSOA QUE SE SENTE PROVOCADA PARA NÃO SE ABORRECER COM AS PROVOCAÇÕES?
PODE IGNORAR
PODE RIR-SE SE ACHAR REALMENTE PIADA
PODE INFORMAR O ARRELIADOR DE QUE AQUELE JOGO NÃO TEM REALMENTE QUALQUER GRAÇA ETC.
REALÇAR QUE POR VEZES AS PROVOCAÇÕES PODEM SER PERIGOSAS SE ENVOLVEREM LUTA FÍSICA, OU OBJECTOS. NESTES CASOS COMO SE PODERÁ LIDAR COM A PROVOCAÇÃO?
(ACALMANDO –O, E “TRABALHANDO” AS SUAS CRENÇAS IRRACIONAIS)
NOTA: EM ALGUNS CASOS AS PESSOAS PODEM GOSTAR DE SER ARRELIADAS. PERGUNTAR...
1- EM QUE CASOS ISSO PODERÁ ACONTECER?
DAR EXEMPLOS:
A) PARA RECEBER ATENÇÃO
B) DOIS IRMÃOS PODEM QUERER PROVAR AOS PAIS QUEM É RESPONSÁVEL PELAS BRIGAS
C) UMA RAPARIGA GOSTA DE UM RAPAZ QUE SÓ LIGA AOS COMPUTADORES. PROVAVELMENTE ELA GOSTARIA DE SER “ARRELIADA” POR ELE.
O AGRESSOR
1- PORQUE É QUE ALGUMAS PESSOAS SÃO ARRELIADORAS ?
(PODE PENSAR QUE É MELHOR QUE OS OUTROS SE DEITAR ALGUÉM ABAIXO, OU FAZÊ-LO PARAECER MAL. DESCARREGAR A SUA RAIVA NOUTRA PESSOA)
2- SERÁ QUE O ARRELIADOR PODERÁ TER PROBLEMAS EMOCIONAIS? SE SIM, COMO PODERÁ MUDAR O SEU COMPORTAMENTO?
(ACEITANDO O FACTO DE QUE TEM UM PROBLEMA; DESAFIANDO OS SEUS PENSAMENTOS E COMPORTAMENTOS DESADEQUADOS)
FAZER ROLE PLAYING E PEDIR REGISTO DE INCIDENTES DO GÉNERO PARA A PRÓXIMA SESSÃO.
implicações práticas das teorias de desenvolvimento moral
IMPLICAÇÕES PRÁTICAS DAS TEORIAS DO DESENVOLVIMENTO MORAL
Dão o quadro evolutivo para a compreensão do desenvolvimento das crianças na sua dimensão sócio-afectiva e cognitiva.
Permitem compreender em que áreas intervir, assim como compreender o grau de desfasamento do comportamento ou do raciocínio moral do cliente.
Permitem compreender os métodos e estratégias que a criança utiliza.
No caso de crianças mais novas há que ter em conta o seu egocentrismo, que as leva a supôr que o terapeuta sabe o que elas pensam, e daí não o contarem.
No caso de crianças agressivas podem existir problemas de raciocínio social. Por exemplo, pode ter em conta apenas as consequências e ignorar as intenções dos outros.
Dão uma ideia clara ao terapeuta do que será de esperar de uma criança numa determinada idade. Os pais têm muitas vezes expectativas irrealistas em relação ao comportamento moral dos filhos.
Kolberg
De que depende a acção moral?
Segundo este psicólogo o “afecto moral” influencia o comportamento e está dependente do racicínio moral.
Por exemplo, dois adolescentes que estão a planear roubar: um de nível de raciocínio moral mais baixo intrepreta a ansiedade como cobardia e rouba; o outro de nível mais elevado interpreta-a como um “aviso da consciência” e não o faz.
A acção moral depende ainda de outros factores:
-A “força do ego”- habilidade para adiar a gratificação e o impulso;
-Situações específicas “a ocasião faz o ladrão”;
Quanto mais elevado for o estádio de raciocínio do indivíduo, mais provável será que ele consiga resistir à força das circunstâncias e maior é a probabilidade de agir segundo as suas estruturas.
A relação entre raciocínio e acção morais não é directa. A acção poderá estar “atrasada” ( ou ficá-lo de vez em quando) em relação ao raciocínio. Porém o contrário não se passa.
Como se pode favorecer o desenvolvimento moral?
Segundo Selman o nível cognitivo pode ser uma condição necessária a um raciocínio moral mais maduro, mas não é suficiente. Então o que será necessário para além da inteligência? Para além do nível cognitivo o que faz com que a criança progrida no desenvolvimento moral?
Segundo Kolberg são os seguintes factores:
- estimulação cognitiva
- estimulação e experiência sociais da criança; oportunidades de se colocar no papel do outro
- diálogo das crianças com os educadores acerca dos valores morais
- participação em actividades de grupo
- os adultos devem pedir à criança que perceba outras perspectivas, mas devem esforçar-se também para mostrarem que percebem a dela
- exposição de argumentos de estádios morais ligeiramente mais elevados
- uso do conflito cognitivo-moral (resulta do contacto da criança com argumentos de estádios mais avançados que levam a um desequilibrio nas estruturas que a criança já possui).
Dão o quadro evolutivo para a compreensão do desenvolvimento das crianças na sua dimensão sócio-afectiva e cognitiva.
Permitem compreender em que áreas intervir, assim como compreender o grau de desfasamento do comportamento ou do raciocínio moral do cliente.
Permitem compreender os métodos e estratégias que a criança utiliza.
No caso de crianças mais novas há que ter em conta o seu egocentrismo, que as leva a supôr que o terapeuta sabe o que elas pensam, e daí não o contarem.
No caso de crianças agressivas podem existir problemas de raciocínio social. Por exemplo, pode ter em conta apenas as consequências e ignorar as intenções dos outros.
Dão uma ideia clara ao terapeuta do que será de esperar de uma criança numa determinada idade. Os pais têm muitas vezes expectativas irrealistas em relação ao comportamento moral dos filhos.
Kolberg
De que depende a acção moral?
Segundo este psicólogo o “afecto moral” influencia o comportamento e está dependente do racicínio moral.
Por exemplo, dois adolescentes que estão a planear roubar: um de nível de raciocínio moral mais baixo intrepreta a ansiedade como cobardia e rouba; o outro de nível mais elevado interpreta-a como um “aviso da consciência” e não o faz.
A acção moral depende ainda de outros factores:
-A “força do ego”- habilidade para adiar a gratificação e o impulso;
-Situações específicas “a ocasião faz o ladrão”;
Quanto mais elevado for o estádio de raciocínio do indivíduo, mais provável será que ele consiga resistir à força das circunstâncias e maior é a probabilidade de agir segundo as suas estruturas.
A relação entre raciocínio e acção morais não é directa. A acção poderá estar “atrasada” ( ou ficá-lo de vez em quando) em relação ao raciocínio. Porém o contrário não se passa.
Como se pode favorecer o desenvolvimento moral?
Segundo Selman o nível cognitivo pode ser uma condição necessária a um raciocínio moral mais maduro, mas não é suficiente. Então o que será necessário para além da inteligência? Para além do nível cognitivo o que faz com que a criança progrida no desenvolvimento moral?
Segundo Kolberg são os seguintes factores:
- estimulação cognitiva
- estimulação e experiência sociais da criança; oportunidades de se colocar no papel do outro
- diálogo das crianças com os educadores acerca dos valores morais
- participação em actividades de grupo
- os adultos devem pedir à criança que perceba outras perspectivas, mas devem esforçar-se também para mostrarem que percebem a dela
- exposição de argumentos de estádios morais ligeiramente mais elevados
- uso do conflito cognitivo-moral (resulta do contacto da criança com argumentos de estádios mais avançados que levam a um desequilibrio nas estruturas que a criança já possui).
a morte -como falar dela a uma criança
A morte - como falar dela a uma criança?
A palavra morte parece o símbolo dum fantasma aterrorizante, que provoca um dos mais apavorantes medos e agrava assustadoramente, estados neuróticos já atormentados por situações fóbicas. Não seria tão angustiante encarar a morte, se se promovesse duma forma persistente, a cultura do invisível mas existencial, concentrada na multifacetada actividade psíquica. Este processo educacional e formativo deve iniciar-se na 1ª infância, porque o que se diz, ou se pretende ensinar a uma criança de 3 anos, não é afirmado da mesma maneira a uma criança de 7 ou 8 anos.
Como são inúmeras as facetas formativas educacionais num leque quase interminável, hoje vamo-nos debruçar como falar a uma criança de 1ª infância sobre a Morte. A meta é fazê-la entender que é tão natural nascer como morrer. É a primeira infância até aos 4 ou 5 anos a fase mais difícil de trabalhar com a criança, porque as sensações e as percepções vão dando lugar a uma compreensão mais racional da realidade à medida que se cresce na idade cronológica. Os psicólogos tal como Rhoda Tagliacozzo, afirmam que a partir dos 3 anos ou talvez mais cedo, as crianças podem, em certa medida compreender a Morte. Segundo a teoria de desenvolvimento de Jean Piaget: "assim como as suas faculdades intelectuais se desenvolvem por fases, assim a sua capacidade de lidar com a morte vai evoluindo".
Aconselha-se que os familiares, especialmente os pais falem da morte às crianças antes delas terem que se confrontar com essa realidade. É necessário aguardar um momento oportuno, que pode surgir com a morte dum animal, ou mesmo dum parente afastado. A morte dum animal que viva junto da criança é já um confronto com a realidade vivida em contacto próximo, mas normalmente não tão violento como se fosse uma pessoa com quem contactasse diariamente. Não convém perante uma criança de 3 anos, ainda não preparada, expressar choros gritados de dor que a perturbam, quando morre alguém querido e podem causar consequências extremamente desagradáveis.
Quando uma oportunidade surge, para entrar no diálogo esclarecedor que vá gradualmente preparando a criança para aceitar a morte duma forma natural, como por exemplo a morte dum animal de estimação, surgindo assim o primeiro contacto da criança com esta realidade, numa voz tranquila e numa calma reconfortante expressa-se a verdade que o seu animalito nasceu, foi feliz, mas adoeceu e sofria … e todos os animais, pessoas, e as flores tão lindas nascem e um dia morrem! naturalmente … como um dia nasceram! O teu animalito estava doente e sofria, e agora já não tem dores. A criança pode argumentar que não queria que ele adoecesse nem morresse. Há que criar respostas de acordo com a idade mental, e uma imagem que é entendida quase seguramente é demonstrar à criança que se cortar as pontas dos cabelos, nada lhe dói porque estão mortos, mas se os puxar dói, magoa, porque as raízes dos cabelos estão vivas. O teu animalito já não sofre mais, está morto, e se continuasse vivo continuava com as suas dores, e os médicos dos animais não encontraram processo de curar e sofria como se se puxasse com força os cabelos … de raízes vivas! Sabes? a minha mãe também me ensinou como te estou a ensinar a ti. Os corpos das pessoas, dos animais e das plantas que também nascem e morrem, vão-se desgastando, ou adoecem, uns mais novos, outros mais velhos, e quando se adoece sofre-se, têm-se por vezes dores, e nós, quando gostamos muito de alguém, não queremos que sofra, que seja infeliz.
O teu gatinho, já não era feliz, já nem queria brincar, sofria com dores. Agora já não sente nada. Entendes que morrer é um fenómeno, um acontecimento que surge tanto nas plantas, como nos animais, ou nas pessoas e é tão natural como o seu nascimento? Tu já estivestes algumas vezes doente, e pudeste curar-te, mas há doenças que ainda não se sabe como curar. Tu quando estiveste doentinho choravas muito, porque sofrias. O que tu sentias era mesmo sofrimento, e chamavas sempre por mim para te aliviar … já entendes que o teu gatinho sofreria sempre, choraria, porque não se sabia como curar, e tu não queres isso pois não?
A criança acaba por entender, porque qualquer criança de 4 ou 5 anos já sofreu alguma doença infantil. É bom recordar-lhe e demonstrar-lhe que pôde curar-se. Contar-lhe histórias infantis com situações normais de morte, mesmo com plantas, salientando em paralelo e com exemplos que a criança conheça, a vida das plantas e depois como algumas morrem, mesmo no seu jardim ou nos vasos que estão em casa!
Um dia, quando de perto ela viver a situação de alguém querido morrer, aceita melhor, com outra compreensão, mesmo que a saudade a magoe. Se nasceu, alguém lhe ensinou muitas vezes com tantos diálogos que um dia era natural a sua morte. Nunca enganar uma criança, não é recomendável dizer-lhe, por exemplo que a pessoa partiu para uma viagem … que foi para o céu, algo muito indefinido e confuso para a compreensão mental duma criança de 1ª infância. Ela ficará à espera do regresso de quem partiu. Os especialistas de maior investigação destes problemas aconselham, que depois de muito dialogadas, informadas de acordo com a sua idade, e preparadas, seja permitido às crianças, se elas quizerem ou pedirem para assistir ao desenrolar de determinadas situações que se criam quando da morte de alguém próximo, com a mesma naturalidade que as ensinaram a encarar essa realidade.
Quando as lágrimas rolarem pelas faces dos adultos, lembrar à criança que ela também chorou quando o seu gatinho morreu, ou algo mais que ela tenha vivido relacionado com a morte, sempre de acordo com a sua idade cronológica, insistindo que quem morreu já não sofre, e chora-se com saudade.
À medida que a criança cresce outras explicações terão que ser acrescentadas de forma a salientar sempre que a morte é tão natural como nascer! É fundamental preparar um ser humano a aceitar e encarar a morte duma forma natural, embora sofrendo, e não fazê-lo sentir por situações erradas, algo de terrorífico e apavorante que faz criar um dos piores medos: O medo da morte … que afinal é a única certeza que temos nesta Vida incerta!
Gia Carneiro Chaves
quando o pai namora ou vai casar
QUANDO O PAI NAMORA OU VAI CASAR.
Quando isto acontece frequentemente o jovem tem sentimentos contraditótios. Há muitos mitos sobre as famílias reconstruídas, desde a madrasta malvada, até à família abençoada e feliz para sempre. O facto de se poderem juntar filhos dos dois lados acrescenta muitas variáveis a esta questão.
TÓPICOS PARA DISCUSSÃO (SUGESTÕES)
- uma família reconstruída não é uma família original ou biológica.
- As madrastas podem ressentir-se com os filhos do parceiro ou estes ressentirem-se com elas.
- Os pais por vezes assumem em excesso o seu papel de pais ou então em déficit.
- As madrastas por vezes tentam ser supermães.
- As madrastas por vezes tentam “comprar” o afecto, respeito e lealdade.
- A “mãmã” instantânea ou o “filhinho” instantâneo são mitos.
- Madrasta e filhos do parceiro têm que se ir “adoptando” mutuamente.
ALTERNATIVAS
Entrevistar famílias reconstruídas para conversar sobre vantagens e desvantagens e sobre a diversidade de experiências.
Fazer role-play.
Comparar famílias reconstruídas com famílias monoparentais.
Quando isto acontece frequentemente o jovem tem sentimentos contraditótios. Há muitos mitos sobre as famílias reconstruídas, desde a madrasta malvada, até à família abençoada e feliz para sempre. O facto de se poderem juntar filhos dos dois lados acrescenta muitas variáveis a esta questão.
TÓPICOS PARA DISCUSSÃO (SUGESTÕES)
- uma família reconstruída não é uma família original ou biológica.
- As madrastas podem ressentir-se com os filhos do parceiro ou estes ressentirem-se com elas.
- Os pais por vezes assumem em excesso o seu papel de pais ou então em déficit.
- As madrastas por vezes tentam ser supermães.
- As madrastas por vezes tentam “comprar” o afecto, respeito e lealdade.
- A “mãmã” instantânea ou o “filhinho” instantâneo são mitos.
- Madrasta e filhos do parceiro têm que se ir “adoptando” mutuamente.
ALTERNATIVAS
Entrevistar famílias reconstruídas para conversar sobre vantagens e desvantagens e sobre a diversidade de experiências.
Fazer role-play.
Comparar famílias reconstruídas com famílias monoparentais.
alunos agitados-estratégias
ESTRATÉGIAS PARA USAR EM SALA DE AULA COM ALUNOS MUITO
AGITADOS E DESATENTOS
- procurar fortalecer a relação afectiva entre professor e aluno, com momentos de “conversa pessoal”;
- estruturar e subdividir mais as actividades;
- usar mais o quadro para registo de instruções para as tarefas- instruções simplificadas e repetidas;
- usar fichas com tópicos e intruções para as tarefas;
- supervisionar mais as actividades do aluno durante as aulas (se passa para o caderno...) e nos testes, embora com subtileza;
- conversar com ele sobre os eventuais conflitos em que esteja envolvido, ouvi-lo calmamente e explicar-lhe calmamente o que houver a explicar!
- mostrar-se calmo, quando o repreender.
- combinar antecipadamente e em momentos de crise, ir junto do aluno avisá-lo para sair durante x tempo (para acalmar) e depois voltar;
- usar um código lúdico para sinalizar a gradação do problema. Evitar criticar o aluno em público, ou fazer discursos longos. Ser objectivo e referir-se só ao comportamento, sem juízos sobre a sua personalidade.
- Levar o aluno a auto-avaliar e auto-registar o seu comportamento (chama-se aos dois juntos: auto-monotorização).
- Fazer contratos comportamentais (identificando o comportamento a atingir, sempre pela positiva);
- Dar preferência ao reforço positivo de comportamentos incompatíveis com o disruptivo;
- Estabelecer pequenas metas a alcançar de cada vez;
- Manter contacto com a família e levá-la a usar métodos idênticos;
- Fazer trabalho de equipa com o S.P.O. para cada situação concreta e para obter informação sobre outras estratégias.
A PSICÓLOGA
AGITADOS E DESATENTOS
- procurar fortalecer a relação afectiva entre professor e aluno, com momentos de “conversa pessoal”;
- estruturar e subdividir mais as actividades;
- usar mais o quadro para registo de instruções para as tarefas- instruções simplificadas e repetidas;
- usar fichas com tópicos e intruções para as tarefas;
- supervisionar mais as actividades do aluno durante as aulas (se passa para o caderno...) e nos testes, embora com subtileza;
- conversar com ele sobre os eventuais conflitos em que esteja envolvido, ouvi-lo calmamente e explicar-lhe calmamente o que houver a explicar!
- mostrar-se calmo, quando o repreender.
- combinar antecipadamente e em momentos de crise, ir junto do aluno avisá-lo para sair durante x tempo (para acalmar) e depois voltar;
- usar um código lúdico para sinalizar a gradação do problema. Evitar criticar o aluno em público, ou fazer discursos longos. Ser objectivo e referir-se só ao comportamento, sem juízos sobre a sua personalidade.
- Levar o aluno a auto-avaliar e auto-registar o seu comportamento (chama-se aos dois juntos: auto-monotorização).
- Fazer contratos comportamentais (identificando o comportamento a atingir, sempre pela positiva);
- Dar preferência ao reforço positivo de comportamentos incompatíveis com o disruptivo;
- Estabelecer pequenas metas a alcançar de cada vez;
- Manter contacto com a família e levá-la a usar métodos idênticos;
- Fazer trabalho de equipa com o S.P.O. para cada situação concreta e para obter informação sobre outras estratégias.
A PSICÓLOGA
modificação do comportamento - pré-requisitos
Pré-requisitos para a Mudança de Comportamento
1 – CONHECER E COMPREENDER O COMPORTAMENTO ESPERADO (essencial)
a) Pedir para repetir as regras que incluam esse comportamento
b) Múltipla escolha
c) Pedir para parafrasear as regras
d) Nomear colegas que não seguem as regras
e) Seleccionar de imagens aquelas onde os jovens estão a seguir ou a furar as regras.
2 - SABER E COMPREENDER PORQUE SE QUER QUE ELE ACTUE D0 MODO X (desejável)
a) “Porque é importante para ti cumprires a regra X?”
b) Múltipla escolha
3 – VALORIZAR O COMPORTAMENTO X TANTO QUANTO O PROFESSOR E NÃO TER VALORES CONFLITUAIS COM O MESMO
a) Colocar por ordem decrescente de importância uma lista de comportamentos que lhe é fornecida
b) Dar-lhe a ler ou ler-lhe descrições hipotéticas de alunos e pedir para dizer com qual é que se identifica mais
c) As alíneas a) e b) também são respondidas pelo professor no sentido de se verificar se existe congruência com as escolhas do aluno.
4 – TER CONSCIÊNCIA QUANDO EXIBE O COMPORTAMENTO X (ADEQUADO) E Y (DESADEQUADO INCOMPATÍVEL COM X)
a) Imediatamente à ocorrência de X ou Y perguntar-lhe o que fez (atenção nesta fase não pode haver punições e o aluno deve sabê-lo)
b) Pôr o aluno a monitorizar o seu comportamento X e Y e fazer também registo dos mesmos comportamentos.
5 – SER CAPAZ DE CONTROLAR O SEU COMPORTAMENTO
a) Ter condições ambientais, físicas e psicológicas (exemplo: não estar demasiado ansioso)
6 – CONHECER AS CONSEQUÊNCIAS POR ACTUAR DE MODO X E CONSIDERÁ-LAS RECOMPENSADORAS
a) ”O que acontece se tu agires de modo X?”
b) Múltipla escolha
c) Faz uma de uma lista de reforços
d) Selecciona os correctos de uma lista de reforços previamente construída pelo professor.
7 – CONHECER AS CONSEQUÊNCIAS POR AGIR DE MODO Y
(Proceder do mesmo modo que para o item 6)
8 – NÃO CONSIDERAR O COMPORTAMENTO X MAIS AVERSIVO DO QUE O Y E Y NÃO SER CONSIDERARDO MAIS RECOMPENSADOR DO QUE X
a) Dar-lhe lista de comportamentos que inclua o X e o Y e pedir-lhe para colocar por ordem de preferência
b) Indicar quais os colegas com quem se identifica mais e que exibam claramente cada um dos dois tipos de comportamento
c) Escolher de histórias hipotéticas os jovens com quem mais se identifica
9 – SABER COMO COMEÇAR A AGIR DE MODO X
(listar todos os pré-requisitos necessários e avaliar as competências do jovem neles). Ex: “resolução de problemas”, competências sociais, auto-instrução, relaxamento).
10 – NÃO TER CRENÇAS INCOMPATÍVEIS
a) Listar crenças comuns entre os jovens incluindo funcionais e desajustadas e verificar o grau de acordo do aluno com elas
b) Inquirir o aluno sobre o que acha do comportamento X ou usando casos hipotéticos perguntar porque é que ela acha que os personagens agiram deste ou daquele modo.
11 – CONSIDERAR O COMPORTAMENTO X COMO UMA SOLUÇÃO PARA PROBLEMAS
a) Após ouvir ou contar um problema que teve, relacionado com a não exibição do comportamento X, ao gerar alternativas para o solucionar incluir esse comportamento
b) Dizer o que podería fazer em situações hipotéticas que lhe são apresentadas.
12 – SER CAPAZ DE LEMBRAR DE EXIBIR O COMPORTAMENTO X
a) Levá-lo a repetir “ o que sería bom fazeres na situação S?”, ou “agora o que sería bom fazeres?”.
QUESTIONÁRIO
(as suas respostas serão tratadas com confidencialidade)
Nome:
Por favor pense na turma______ e responda consoante o que julga que a maioria dos alunos respondería no seguinte questionário:
1 – Andar na escola é _____________________
2 – Se os colegas não me ligarem é _________________________
3 – Uma pessoa que se deixa gozar é _______________________
4 – Não deixo que façam troça de mim, isso é _____________________
5 - Quando me chateiam, gozam ou batem, devem _____________por isso
6 – Se os professores não gostarem de mim o problema é ____________
7 - É ___________________lutar com os outros se forem eles a começar
8 – É _______________andar aos empurrões
9 – Se eu ficar “bem comportado” na escola, os meus amigos na escola vão ____________________________de mim
10 – Eu sinto que_____________________da escola
11 –Quando me “picam” nas aulas, é melhor_________________ picá-los
12 –Tenho ___________________amigos
13 – Quando penso que há professores que não gostam de mim, eles merecem que eu _____________________________
14 – Se um professor me acusa, mas foi outro colega a fazer “mal”,
eu (acuso-o/não o acuso)______________________ senão esse colega pode _________________
15 – Ninguém _______________de mim
16 – Eu gostava de fazer mais ______________________na escola
17 – É ______________quando eu gosto de alguém que não gosta de mim
18 – Ser punido pelos professores é (melhor ou pior)____________ do que ficar quieto quando “se metem comigo”
19 – Passar um intervalo sozinho é _______________
20 – Vir para a rua sozinho é mesmo ____________
21 – Se eu não brincar com os meus colegas eles _______________ gostar de mim
22 – (não há/há)__________________ coisas piores do que deixar que alguém me goze
23 – Se eu defender quem é gozado_____________
Sublinha as palavras que dizem como te sentes quando te “comportas mal”:
1 - ...e o professor não vê.... (alegre, excitado, mau, bom, com sorte, herói, triste, aliviado, calmo, divertido.........................................)
2 - ...e o professor te ralha ou castiga.... ( magoado, alegre, ofendido, bom, mau, herói, aliviado, injustiçado, excitado, calmo, zangado, nervoso, divertido...............................................)
1 – CONHECER E COMPREENDER O COMPORTAMENTO ESPERADO (essencial)
a) Pedir para repetir as regras que incluam esse comportamento
b) Múltipla escolha
c) Pedir para parafrasear as regras
d) Nomear colegas que não seguem as regras
e) Seleccionar de imagens aquelas onde os jovens estão a seguir ou a furar as regras.
2 - SABER E COMPREENDER PORQUE SE QUER QUE ELE ACTUE D0 MODO X (desejável)
a) “Porque é importante para ti cumprires a regra X?”
b) Múltipla escolha
3 – VALORIZAR O COMPORTAMENTO X TANTO QUANTO O PROFESSOR E NÃO TER VALORES CONFLITUAIS COM O MESMO
a) Colocar por ordem decrescente de importância uma lista de comportamentos que lhe é fornecida
b) Dar-lhe a ler ou ler-lhe descrições hipotéticas de alunos e pedir para dizer com qual é que se identifica mais
c) As alíneas a) e b) também são respondidas pelo professor no sentido de se verificar se existe congruência com as escolhas do aluno.
4 – TER CONSCIÊNCIA QUANDO EXIBE O COMPORTAMENTO X (ADEQUADO) E Y (DESADEQUADO INCOMPATÍVEL COM X)
a) Imediatamente à ocorrência de X ou Y perguntar-lhe o que fez (atenção nesta fase não pode haver punições e o aluno deve sabê-lo)
b) Pôr o aluno a monitorizar o seu comportamento X e Y e fazer também registo dos mesmos comportamentos.
5 – SER CAPAZ DE CONTROLAR O SEU COMPORTAMENTO
a) Ter condições ambientais, físicas e psicológicas (exemplo: não estar demasiado ansioso)
6 – CONHECER AS CONSEQUÊNCIAS POR ACTUAR DE MODO X E CONSIDERÁ-LAS RECOMPENSADORAS
a) ”O que acontece se tu agires de modo X?”
b) Múltipla escolha
c) Faz uma de uma lista de reforços
d) Selecciona os correctos de uma lista de reforços previamente construída pelo professor.
7 – CONHECER AS CONSEQUÊNCIAS POR AGIR DE MODO Y
(Proceder do mesmo modo que para o item 6)
8 – NÃO CONSIDERAR O COMPORTAMENTO X MAIS AVERSIVO DO QUE O Y E Y NÃO SER CONSIDERARDO MAIS RECOMPENSADOR DO QUE X
a) Dar-lhe lista de comportamentos que inclua o X e o Y e pedir-lhe para colocar por ordem de preferência
b) Indicar quais os colegas com quem se identifica mais e que exibam claramente cada um dos dois tipos de comportamento
c) Escolher de histórias hipotéticas os jovens com quem mais se identifica
9 – SABER COMO COMEÇAR A AGIR DE MODO X
(listar todos os pré-requisitos necessários e avaliar as competências do jovem neles). Ex: “resolução de problemas”, competências sociais, auto-instrução, relaxamento).
10 – NÃO TER CRENÇAS INCOMPATÍVEIS
a) Listar crenças comuns entre os jovens incluindo funcionais e desajustadas e verificar o grau de acordo do aluno com elas
b) Inquirir o aluno sobre o que acha do comportamento X ou usando casos hipotéticos perguntar porque é que ela acha que os personagens agiram deste ou daquele modo.
11 – CONSIDERAR O COMPORTAMENTO X COMO UMA SOLUÇÃO PARA PROBLEMAS
a) Após ouvir ou contar um problema que teve, relacionado com a não exibição do comportamento X, ao gerar alternativas para o solucionar incluir esse comportamento
b) Dizer o que podería fazer em situações hipotéticas que lhe são apresentadas.
12 – SER CAPAZ DE LEMBRAR DE EXIBIR O COMPORTAMENTO X
a) Levá-lo a repetir “ o que sería bom fazeres na situação S?”, ou “agora o que sería bom fazeres?”.
QUESTIONÁRIO
(as suas respostas serão tratadas com confidencialidade)
Nome:
Por favor pense na turma______ e responda consoante o que julga que a maioria dos alunos respondería no seguinte questionário:
1 – Andar na escola é _____________________
2 – Se os colegas não me ligarem é _________________________
3 – Uma pessoa que se deixa gozar é _______________________
4 – Não deixo que façam troça de mim, isso é _____________________
5 - Quando me chateiam, gozam ou batem, devem _____________por isso
6 – Se os professores não gostarem de mim o problema é ____________
7 - É ___________________lutar com os outros se forem eles a começar
8 – É _______________andar aos empurrões
9 – Se eu ficar “bem comportado” na escola, os meus amigos na escola vão ____________________________de mim
10 – Eu sinto que_____________________da escola
11 –Quando me “picam” nas aulas, é melhor_________________ picá-los
12 –Tenho ___________________amigos
13 – Quando penso que há professores que não gostam de mim, eles merecem que eu _____________________________
14 – Se um professor me acusa, mas foi outro colega a fazer “mal”,
eu (acuso-o/não o acuso)______________________ senão esse colega pode _________________
15 – Ninguém _______________de mim
16 – Eu gostava de fazer mais ______________________na escola
17 – É ______________quando eu gosto de alguém que não gosta de mim
18 – Ser punido pelos professores é (melhor ou pior)____________ do que ficar quieto quando “se metem comigo”
19 – Passar um intervalo sozinho é _______________
20 – Vir para a rua sozinho é mesmo ____________
21 – Se eu não brincar com os meus colegas eles _______________ gostar de mim
22 – (não há/há)__________________ coisas piores do que deixar que alguém me goze
23 – Se eu defender quem é gozado_____________
Sublinha as palavras que dizem como te sentes quando te “comportas mal”:
1 - ...e o professor não vê.... (alegre, excitado, mau, bom, com sorte, herói, triste, aliviado, calmo, divertido.........................................)
2 - ...e o professor te ralha ou castiga.... ( magoado, alegre, ofendido, bom, mau, herói, aliviado, injustiçado, excitado, calmo, zangado, nervoso, divertido...............................................)
metacognição
METACOGNIÇÃO
O que é?
Metacognição é a cognição da cognição.
Trata-se de ter consciência dos processos mentais: de como se pensa e aprende, do que se tem maior facilidade e dificuldade em termos cognitivos.
Quando se adquire ?
Desenvolve-se aquando do aparecimento do pensamento formal, sensivelmente a partir dos 11 anos.
Em que actividades se decompõe?
Ao fazer metacognição todos nós estaremos envolvidos em pelo menos algumas das seguintes actividades: planificar, regular a própria actuação, identificar fontes de dificuldade, controlar, prever, rever e auto-avaliar-se.
Como se adquire?
Como se adquire esta capacidade metacognitiva? Naturalmente por experiências vividas, mas também por observação e imitação do modo como outros fazem (modelagem) e ainda por estimulação directa da auto-observação, auto-monitorização e auto-crítica.
Papel dos professores
A Metacognição permite aprender a aprender. Deste modo é tarefa de todos os professores. Assume particular importância na educação de alunos entre 10/11 e 14/15 anos, altura em que há habitualmente um marcado desenvolvimento do funcionamento mental, um aumento de consciência do seu “EU” e a passagem para o período das “operações formais” (Piaget).
Com maior ou menor intenção os professores são “modelos” para os alunos que observam o seu estilo de aprendizagem e as estratégias que empregam, mas podem ir mais além e estimular intencionalmente o desenvolvimento metacognitivo.
A estimulação metacognitiva na sala de aula procurará que o aluno:
- Identifique as várias estratégias aplicáveis em diferentes situações de aprendizagem
- Pratique cada uma das estratégias
- Saiba quando e como aplicá-las
1º. Analise cada tarefa específica
2º. Percorra o seu repertório de estratégias
3º. Seleccione a/s estratégia/s de acordo com a tarefa
elabore um plano
4º. Avalie a eficácia do uso da estratégia escolhida.
Para alcançar estes objectivos sugere-se que se comece por usar materiais simplificados e se vá aumentando progressivamente a semelhança entre as situações de treino e os contextos de generalização e aplicação.
O que é?
Metacognição é a cognição da cognição.
Trata-se de ter consciência dos processos mentais: de como se pensa e aprende, do que se tem maior facilidade e dificuldade em termos cognitivos.
Quando se adquire ?
Desenvolve-se aquando do aparecimento do pensamento formal, sensivelmente a partir dos 11 anos.
Em que actividades se decompõe?
Ao fazer metacognição todos nós estaremos envolvidos em pelo menos algumas das seguintes actividades: planificar, regular a própria actuação, identificar fontes de dificuldade, controlar, prever, rever e auto-avaliar-se.
Como se adquire?
Como se adquire esta capacidade metacognitiva? Naturalmente por experiências vividas, mas também por observação e imitação do modo como outros fazem (modelagem) e ainda por estimulação directa da auto-observação, auto-monitorização e auto-crítica.
Papel dos professores
A Metacognição permite aprender a aprender. Deste modo é tarefa de todos os professores. Assume particular importância na educação de alunos entre 10/11 e 14/15 anos, altura em que há habitualmente um marcado desenvolvimento do funcionamento mental, um aumento de consciência do seu “EU” e a passagem para o período das “operações formais” (Piaget).
Com maior ou menor intenção os professores são “modelos” para os alunos que observam o seu estilo de aprendizagem e as estratégias que empregam, mas podem ir mais além e estimular intencionalmente o desenvolvimento metacognitivo.
A estimulação metacognitiva na sala de aula procurará que o aluno:
- Identifique as várias estratégias aplicáveis em diferentes situações de aprendizagem
- Pratique cada uma das estratégias
- Saiba quando e como aplicá-las
1º. Analise cada tarefa específica
2º. Percorra o seu repertório de estratégias
3º. Seleccione a/s estratégia/s de acordo com a tarefa
elabore um plano
4º. Avalie a eficácia do uso da estratégia escolhida.
Para alcançar estes objectivos sugere-se que se comece por usar materiais simplificados e se vá aumentando progressivamente a semelhança entre as situações de treino e os contextos de generalização e aplicação.
cancro-apoio psicológico
12-APOIO PSICOLÓGICO AO DOENTE E À FAMÍLIA
12.1-Apoio psicológico ao doente canceroso
O doente oncológico necessita de um grande suporte psicológico, particularmente em dois aspectos: primeiro, aprender a viver com a sua doença, depois no período terminal, aceitar o seu fim.
Para atingir estes objectivos, é necessário um contacto frequente com o doente e família, condição essencial para definir as suas necessidades. No entanto, estas só podem ser constatadas quando o doente e a família forem colocados a par da verdade sobre a sua situação.
Existem várias fases nas reacções destes doentes à doença:
-Fase de negação: existe uma recusa do diagnóstico. Esta negação explica algumas atitudes consideradas como ilógicas por parte do doente (não realização de terapêutica ou de exames complementares).
-Fase de revolta: os doentes podem ser agressivos e até violentos. Todos os doentes e familiares atravessam esta fase. Nesta fase é extremamente difícil manter uma relação com o doente, pelo que o médico deve ser especialmente compreensivo perante as atitudes do doente.
-Fase de negociação: o doente compreende o risco ligado à evolução da doença, que começa a ser aceite sob reservas e mediante um certo número de condições (poder ir de férias, não fazer este ou aquele exame). As condições impostas devem ser negociadas e todos os tratamentos e exames complementares explicados e motivados.
-Fase de depressão: é o pano de fundo de toda evolução psicológica. Esta fase de depressão psíquica e moral, deve ser combatida pelo doente e família. A integração desta na atitude terapêutica é essencial e permite prevenir a desinserção familiar do doente oncológico.
-Fase de aceitação: nem sempre é alcançada e raramente é estável. Esta fase deve ser mantida o máximo tempo possível, o que ajuda muito a família a viver o processo de luto.
A ajuda ao doente só é possível se este tiver confiança na equipa médica, não só no aspecto técnico, mas também se tiver a certeza que alguns dos seus direitos serão respeitados. Os mais importantes destes são o direito à opinião (ex. possibilidade de participar nas decisões terapêuticas) e o direito à esperança.
EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA DOS DOENTES TERMINAISModelo de Kubler Ross
A comunicação é fundamental para que toda a ajuda resulte. Desta forma, vamos dedicar um pouco de atenção a este aspecto, nas páginas seguintes que designámos por "Comunicação em Oncologia".
12.2 - Comunicação em Oncologia
O médico é um técnico capaz de aplicar conhecimentos científicos para prevenir e tratar as doenças. Para isso, ele necessita de comunicar com o doente, ouvindo e falando. Estas duas vertentes são inseparáveis.
O doente oncológico durante a quase totalidade do tempo de evolução da doença permanece lúcido, com completa capacidade intelectual e afectiva. Trata-se de doentes conscientes da gravidade da sua situação, o que condiciona uma atmosfera psico-afectiva densa. A morte está!
Devemos ter sempre presente que o doente é uma pessoa e a relação interpessoal doente-médico, representa o eixo principal na prática da medicina. Raramente ausente, essa relação é muitas vezes preponderante, como nos casos das afecções não orgânicas, ou nas patologias orgânicas quando existem alterações psíquicas (oncologia).
Os princípios sobre os quais se fundamenta a relação médico-doende têm por objectivo respeitar os interesses do doente, a sua autonomia e a sua dignidade. Para que isto aconteça é necessário que exista autenticidade na comunicação.
O doente inicialmente fica bastante perturbado pelo aparecimento da doença na sua vida. Ele vai ter necessidade de conhecer a verdade. É frequente revoltar-se contra o médico, mas se a informação for veiculada de forma verdadeira, este ressentimento vai durar pouco tempo. Consciente da gravidade do seu estado, uma boa relação com o seu médico é uma base de apoio importante. Esta passa por uma boa comunicação, que vai inspirar um clima de confiança no doente. Pelo contrário, a ausência de comunicação pode representar uma fonte de sofrimento, ligada a um sentimento de solidão no combate à doença e contra a morte.
Uma boa comunicação melhora a cooperação do doente e a participação na realização de exames complementares e tratamentos.
Igualmente, quando a comunicação é eficaz, ela contribui para desdramatizar as situações sérias. É necessário inverter a fórmula "nenhumas notícias = a más notícias". Uma relação suficiente e verdadeira, permite ao médico não revelar todas as más notícias (não relevantes para o doente), sem perder a confiança do paciente.
12.2.1. - Princípios da comunicação médico doente
A comunicação tem um duplo sentido: para o médico, é tão importante saber ouvir, como saber falar.
O doente tem necessidade de ser escutado, de exprimir as suas preocupações, de colocar questões. O médico tem necessidade de o ouvir para ter conhecimento dos seus problemas e para melhor o apioar. Cada doente é único e ignora que as questões que coloca ao médico, já foram postas inúmeras vezes por outros doentes. Mas o médico sabe que o doente é único e para além de preocupações gerais, tem problemas próprios, que embora pequenos são importante.
O doente tem necessidade que lhe falem, para sentir que foi ouvido e que os seus problemas foram compreendidos.
Doente e médico estão ligados por um diálogo único, mas não se podem alhear do meio que os rodeia, particularmente o familiar, que pode diluir ou reforçar esta ligação. O médico deve ter consciência do seu lugar privilegiado, mas não exclusivo. O doente tem inúmeras fontes de informação:
-informação directa do médico
-comentários entre médicos
-informação directa de outros técnicos de saúde
-informação directa de familiares, religiosos, amigos, juristas, ...
-modificações dos cuidados médicos habituais
-mudança no local de internamento
-auto informação, dossiers médicos, livros, revistas
-sintomas que modificam o estado geral
-respostas evasivas, quando questiona em relação ao futuro.
12.2.2 - Dificuldades na comunicação
Na realidade uma consulta com um doente oncológico, não é diferente de qualquer outra. As tabelas seguintes resumem alguns dos principais problemas existentes na comunicação.
Tabela 12.1
Causas de desconforto para o médico na relacção com o doente
Situação
Reacção do médico
Doença incurável ou terminalDoente hostil, insuportávelDoente mentalDoente dependenteDoente não cumpridor
Sentimentos de impotência,de frustraçãoHostilidade, regeiçãoImpaciência, frustraçãoSatisfação inicial, depois impaciência e culpabilidadeDesaprovação, cólera,frustração
Tabela 12.2
Principais causas de comunicação insuficiente no decurso de uma consulta e formas de a melhorar
Consultas que não satisfazem o doente e meio onde é realizada
Melhor técnica de consulta
-O doente não exprime as suas preocupações.
-O que pensa ser essencial, não lhe é explicado.
-Não recebeu nenhuma informação sobre a sua doença
-Melhor interrogatório; ouvir e dispor de tempo suficiente, sem lhe cortar a palavra.
-Informar, sempre que possível, o diagnóstico e a causa da doença.
-Falta de qualidade nas relações interpessoais.
-Ambiente desfavorável
-Percepção do médico como um técnico frio e distante.
-O médico coloca questões íntimas
-Preservar uma atmosfera calorosa e acolhedora.
-Ambiente calmo e sóbrio
-Adoptar uma atitude amigável ainda que distante
-Evitar fazer a consulta na presença de estranhos.
Não compreende
Simplificar a linguagem
-A informação dada é muito difícil de compreender.
-O doente tem concepções erróneas, fonte de mal-entendidos.
-Evitar gíria médica
-Usar termos simples, e frases curtas.
-Adaptar a linguagem à personalidade de cada doente, usar exemplos do dia a dia.
-Alguns doentes têm dificuldade em acompanhar a conversa, por deficiências.
-Controlar se compreederam.
-Falar lentamente, suficientemente alto.
-Usar representações cronológicas e topográficas. Fazer esquemas.
Falta de memória
Melhorar a memorisação
-Excesso de informação numa só consulta.
-Não percepção, da hierarquia das informações.
-Emoção parasita.
-Fragmentar a informação nas consultas sucessivas.
-Dar as informações mais importantes em primeiro.
-Dar informações escritas.
-Dar conselhos precisos e concretos, em lugar de informações vagas e gerais.
O médico às vezes opta por soluções relativamente à comunicação com o doente, que na realidade recusam essa comunicação.
A mais simples é a negação; tal como o doente que se recusa a aceitar a sua situação, o médico aceita que tudo está bem e que não existe qualquer problema. Muitas vezes nem sequer pondera se tem ou não problema de comunicação.
Instituir rotinas e protocolos é uma situação ambígua. É útil, porque com o hábito, a definição de linhas de conduta simplificam o comportamento. É perigosa, porque se pode cair na tentação de aplicar as regras e os protocolos sem discernimento, sem ter em conta as características particulares de cada doente.
O médico perante cada doente, deve apreender a personalidade do seu interlocutor, reconhecer as suas características e adaptar a sua conduta, não só à doença, mas também ao doente. O médico deve ter em conta que perante uma situação patológica, não existem respostas esteriotipadas. Tal como uma terapêutica medicamentosa, a comunicação deve ser adaptada a cada doente e deve ser moldada ao longo do tempo conforme as reacções, muitas vezes imprevisíveis.
Um princípio de veracidade é indispensável a uma relação autêntica, sem a qual não se pode estabelecer um clima de confiança recíproca. A reacção de negação é um mecanismo de defesa do doente, que pode ser momentâneamente útil e como tal, deve ser respeitada. No entanto na maioria das vezes é substituída por uma tomada de consciência da realidade. A principal negação diz respeito à prespectiva da morte, sempre presente logo que um cancro é diagnosticado ou somente suspeitado. Os individuos vêm-se confrontados com uma realidade complexa e em mudança, o que vai desencadear reacções complexas e díspares.
12.2.3 - Como informar
Muito esquematicamente a informação deve ser adaptada a cada doente, e a cada situação, isto é, à evolução da neoplasia. Esta informação deve ser fragmentada ao longo do tempo, à medida que se realizam os exames complementares e se faz a terapêutica. É feita em linguagem clara, adaptada ao contexto sócio cultural do doente e sem gíria médica.
A radioterapia tem tanto de eficaz como de mítico e a palavra "raios" pode levantar objecções difíceis de contornar. Igualmente, quando tem que se propor quimioterapia, é melhor falar de "actividade", com as suas duas vertentes (eficácia e efeitos laterais), do que da sua toxicidade.
O médico é habitualmente o principal responsável por comunicar com o doente. No entanto em oncologia é raro que seja um só médico a intervir. Em todas as circunstâncias o Clínico Geral é um interlocutor privilegiado, que conhece o doente, a família e o contexto em que estes se inserem. Numa equipa oncológica, existe um interlocutor preferêncial para cada doente, responsável de transmitir as informações mais importantes, de discutir com o doente as decisões mais cruciais.
Como dar As Más notícias
1-De uma forma simples, sem muitos detalhes técnicos.
2-Ter em conta que o doente, muitas vezes já percebeu a situação.
3-Conseguir um ambiente o mais calmo possível.
4-Fragmentar as informações.
5-Aguardar perguntas complementares que o doente possa colocar.
6-Não discutir aquilo que o doente se recusa a reconhecer.
7-Perguntar ao doente se ele compreendeu bem, se necessita de informações adicionais.
8-Não suprimir a esperança.
9-Nada dizer que não seja verdade
O tempo é um elemento determinante para uma boa comunicação. Há momentos propícios e outros em que o doente se encontra de tal modo fechado sobre si mesmo, que quase não é possível comunicar. Por vezes transmitir a informação ao longo da consulta, ou de várias consultas, é útil, pois permite ao doente digerir o que ouviu, tal como metaboliza os fármacos que lhe prescrevemos.
A comunicação médico-doente é determinante para a adesão do doente à realização de exames complementares e à terapêutica. Apesar do que está em jogo em oncologia, a adesão dos doentes não é tão boa como se poderia esperar. Alguns doentes sentem-se irremediavelmente condenados e como tal, "não têm nada a perder", não seguindo por isso o conselho dos médicos. A adesão vai depender das características do tratamento. Estas devem ser simplificadas o mais possível desde que tal não comprometa a eficácia. Os que menos cumprem são os homens, os idosos, os jovens e os marginais. Nestes casos, o médico deve estar de sobreaviso e fazer um esforço adicional para motivar o doente, explicando-lhe o tratamento e tentando reduzir os seus inconvenientes sociais (ex.: alterar o horário ou esquema posológico de administração dos fármacos; aplicar um sistema com bomba infusora).
O doente oncológico recorre com frequência à "medicina tradicional ou natural". O médico tem a tentação imediata de desencorajar estes métodos, porém, tal pode funcionar ao contrário. Assim, tem de se dialogar naturalmente, dando a entender que se conhecem esses métodos, que é difícil dizer se são ou não úteis. O médico deve deixar transparecer que está aberto a novos métodos que possam ser úteis. No entanto, estes têm de estar demonstrados como seguros e eficazes, para não expôr o doente a tratamentos sem qualquer validade e que possam mesmo acarretar riscos para a sua saúde. Após esta informação correcta, o médico tem a liberdade de se insurgir contra alguns tipos de prática, que não visam mais do que explorar o paciente, mantendo-se contudo à disposição do doente para o continuar a tratar ou para posterior ajuda.
12.3 - O Doente Terminal
"...a morte do homem, a morte de cada homem, sendo um acontecimento natural não é um acontecimento trivial, não é nunca trivial. O fim natural da minha vida, a minha morte é para mim, como ser consciente, o mais importante acontecimento da minha vida; é por ser finita, por ser limitada no tempo, que a vida individual tem o grande valor que todos lhe atribuimos. Viver um tempo limitado é um desafio grandioso, orienta os nossos desejos e as nossas escolhas, faz-nos correr para uma meta que não vemos mas que sabemos, de certeza certa, que está lá nesse ponto sem retorno, nessa fronteira invisível entre o estar vivo e o estar morto."
Daniel Serrão
A assistência aos doentes terminais faz parte da prática médica. Nos últimos anos este acompanhamento tem sofrido grandes evoluções, particularmente com a dissolução que se tem assistido dos laços familiares por um lado, e por outro, com o aumento dos cuidados médicos prestados ao moribundo, em unidades próprias.
As neoplasias não são as únicas doenças fatais. As doenças cardio-vasculares ultrapassam-nas e são a primeira causa de morte. As condições de morte dum doente com cancro tem por vezes características que explicam a fórmula , ainda que caricatural, "doença longa e dolorosa".
A evolução terminal de um doente canceroso tem um curso habitualmente progressivo e por vezes, demorado, o que torna a morte previsível. Mesmo que ocorra uma complicação fatal não previsível, a degradação do doente é habitualmente progressiva e perceptível para as pessoas que com ele contactam.
O estado de consciência dos doentes raramente está perturbado. Particularmente os idosos podem ter uma certa alteração do estado de consciência. Isto significa que as possibilidades de comunicação com o doente estão conservadas, o que pode ser uma vantagem ou uma desvantagem.
A importância na clínica do acompanhamento de um doente terminal com cancro deve-se por um lado, à frequência deste, e por outro, à duração por vezes prolongada durante a qual os diferentes problemas vão surgindo; estes são acompanhados de um sofrimento físico e moral muitas vezes subvalorizados.
Causas de Morte
Há causas de morte evitáveis, relacionadas com complicações potencialmente fatais, mas que se controladas, podem adiar vários meses a morte. Tais complicações são urgências oncológicas e dependem da localização da doença e dos tratamentos efectuados. A maioria pode ser prevenida através de medidas próprias que não devem ser negligênciadas sob o pretexto de pensar que "o doente tem cancro, está perdido". As complicações mais frequentes são:
-Hemorragias e infecções, devidas a aplasias medulares, muitas vezes reversíveis.
-Insuficiência respiratória aguda
-Complicações neurológicas
-Complicações metabólicas (ex. hipercalcemia)
A maior parte das vezes a causa de morte resulta de uma alteração grave de um orgão vital: invasão pleuro-pulmonar, metástases hepáticas, hipertensão intracraneana,... Com a progressão da neoplasia, a degradação do estado geral vai favorecer uma complicação terminal.
Existem complicações terapêuticas como em todos os tratamentos. Com os citostáticos as complicações são mais frequentes e intensas do que com outras terapêuticas (ver capitulos sobre terapêutiuca oncológica).
Apesar de ter um cancro, o paciente pode vir a morrer de outra causa que não a neoplasia, particularmente os idosos.
O que fazer?
O médico que acompanha um doente terminal deve ter uma competência técnica, que faz com que ele não possa ser substituido por outra pessoa; a intervenção do enfermeiro pode ser complementar, mas não substitutiva. Os conhecimentos para controlar a dor, combater uma obstipação ou corrigir as alterações hidroelectrolíticas devem ser rigorosos.
As situações encontradas são muito variáveis de um doente para outro, e mesmo de um dia para o outro no mesmo doente. Estas, mesmo que graves e brutais, não devem ser fonte de desorientação. Numa situação em que o doente tem pouco tempo de vida, a qualidade desta é extremamente importante. Os cuidados dispensados ao doente têm por isso mesmo como principal objectivo reduzir os sintomas de desconforto, preservar a autonomia e a motricidade do doente.
As necessidades do doente são muito diversificadas e podem mudar de um dia para o outro. Para nos apercebermos destas mudanças é necessário uma boa comunicação, permitindo-lhe expressar as suas insatisfações e necessidades. Ele sente necessidade de uma segurança relativa no período de desconforto e perigo que atravessa. Tem necessidade de estar em contacto com o médico assistente, de ser ouvido de o ouvir. Tem necessidade de conforto. Tem necessidade de ver os seus interesse reconhecidos e respeitados, independentemente do seu teor, numa atmosfera de confiança e confidencialidade.
Tudo o que atrás foi dito consome tempo. O tempo é indispensável para lidar com estas situações, mas para o doente, são talvez o melhor testemunho de vida e de esperança. O tempo de vida do paciente é breve, mas é o que lhe resta. Desta forma, todas as vivências deste período vão ter uma intensidade enorme. Não é raro que o moribundo, nos últimos dias de vida, tome decisões e conclua projectos que há muito vinha adiando.
Uma avaliação global da personalidade do moribundo é indispensável. Diz-se que a dor no moribundo é "total": física, social, mental (psicoafectiva) e espiritual. O médico deve tentar minorar estes aspectos, contribuindo assim para que a angústia seja menor. Quando a situação é bem acompanhada o número de pedidos de eutanásia activa diminui, pois quando este surge, muitas vezes resulta de uma tremenda angústia que não foi entendida ou que não foi controlada da melhor maneira.
De certa forma os cuidados necessários num doente terminal não são diferentes daqueles prestados no início do processo mórbido. A proximidade da morte apenas os torna mais evidentes, mais imperativos e as possibilidades de cura foram já ultrapassadas. As necessidades de alguns doentes oncológicos que estão prestes a morrer, são muitas vezes mínimas e o seu fim é calmo e sereno. Pelo contrário, alguns familiares podem necessitar de uma ajuda maior "para viver", porque tudo será sombrio e diferente.
Principais cuidados
Vão depender dos sintomas experimentados pelos doentes, que se encontram representados na tabela seguinte.
Tabela 12.3
PRICIPAIS SINTOMAS OU SINAIS OBSERVADOS NOS DOENTES TERMINAIS
Sintoma/Sinal
%
Perda de pesoDores Anorexia Dispneia Tosse Astenia Obstipação Náuseas e vómitos Edemas, ascite, derrame pleural Insónia Incontinência de esfincteres Disfagia Escaras Hemorragia
777167515047474031192323194
A maioria das atitudes terapêuticas são dirigidas aos sintomas conforme estes vão surgindo. Vamos dar alguma ênfase aos aspectos que permitem preservar a autonomia do doente o maior tempo possível.
A importância da motricidade pode ser avaliada pela peso que este parâmetro tem nas escalas de karnofsky e na da OMS (tabela 12.4). Ela pode ser alterada por diversos factores: fenómenos dolorosos, redução das diferentes funções ósteo-articulares, intelectuais, fadiga provocada pela insónia, alterações neurológicas, hipercalcemia... Uma infantilização do doente, com cuidados injustificados (ex.: comer na cama, higiene indivídual na cama), devem ser evitadas para que o tempo de imobilazação seja reduzido ao indispensável. Impede-se assim que o doente entre num ciclo vicioso que cada vez lhe irá agravar mais as funções motoras, a anorexia, a hipercalcemia, as alterações tróficas e o estado psicológico. Terapêuticas sintomáticas (em particular antálgicas), recomendações higiénicas e fisioterapia, que façam com que o aleituamento (durante todo o dia) só ocorra alguns dias ou semanas antes da morte, são aconcelhaveis ( ver capítulo recuperação funcional pós cirurgia).
Tabela 12.4
ESCALA DE KARNOFSKY
100% - normal, assintomático
90% - sintomas mínimos
80% - actividade normal com algum desconforto
70% - incapaz de actividade normal, mas autónomo
60% - por vezes necessita de ajuda
50% - tem com grande frequência necessidade de ajuda e de cuidados médicos
40% - o estado não permite cuidar de si próprio
30% - é necessário hospitalização
20% - necessita de cuidados intensivos
10% - moribundo, progressão rápida para a morte.
Escala da OMS
grau 0 - actividade normal, sem restrição
grau 1 - actividade física diminuida mas ambulatória; pode trabalhar
grau 2 - ambulatório capaz de tratar de si próprio, incapaz de trabalhar aleituamento inferior a 50% do tempo
grau 3 - capaz de alguns cuidados, acamado ou em cadeira mais de 50% do tempo.
grau 4 - incapaz de cuidar de si próprio, permanentemente acamado ou em cadeira.
A alimentação deve ser variada, quer no tipo de alimentos, quer no horário, segundo as alterações do paladar do doente (o prazer de comer é importante no equilibrio dietético). Deve atender-se ao apetite ou às causas de disfagia. A secura bucal necessita de uma higiene local muito estrita, é agravada por alguns medicamentos, e reduzida por uma boa alimentação. Uma sonda gástrica ou alimetação parenteral só se justifica se o doente não conseguir deglutir. A obstipação é agravada por uma alimentação desiquilibrada e também por fármacos como a morfina, pelo que é necessário muitas vezes a administração de laxativos.
A insónia tem numerosas causas orgânicas e psicológicas. Deve haver um bom controle da dor, e sempre que necessário, deve administrar-se um ansiolítico sedativo.
Uma dispneia pode ser melhorada por um tratamento etiológico, corticóides ou morfina em baixas doses. A tosse seca irritativa, pode necesssitar de terapêutica com codeína (o que agrava a obstipação). A incontinência dos esfincteres, implica a existência de medidas de higiene rigorosas; a algaliação ou colocação de um saco colector, reduz os inconvenientes da incontinência urinária.
As lesões neoplásicas ulcerosas ou que tenham qualquer outra solução de continuidade, devem ser desinfectadas e feito um penso para evitar a infecção e os odores que por vezes acontecem.
Alguns moribundos passam por uma fase de agitação terminal, que pode ser provocada por uma nova complicação ou até mesmo não ter causa aparente. A morfina, a levopromazina, a cloropromazina ou haloperidol, a par da presença do médico, são usualmente suficientes.
Qualquer atitude deve ser ponderada num sentido lógico, pesando as vantagens e os inconvenientes, com as adaptações necessárias segundo a evolução dos doentes.
Suporte Psico-Social
O Clínico Geral não é o único responsável por este tipo de apoio, mas é o elemento fulcral:
-pela sua intervenção técnica destinada a proporcionar conforto ao doente.
-pela organização dos cuidados que implicam a intervenção de terceiras pessoas (enfermeiro, fisioterapeuta) e por vezes pela coordenação que tem que fazer entre estes elementos.
-pelos conselhos que pode dar aos familiares no sentido de melhorar o acompanhamento ao moribundo. Ajudar um doente, não é maternalizar ou infantilizar.
O doente moribundo é um ser vivo até ao último sopro e como tal deve ser considerado. Devem ser-lhe prestados todos os cuidados possíveis e rodea-lo de familiares e amigos. O médico pode ajudá-los a suportar esta fase difícil, tal como certas reacções desagradáveis do doente, mas compreensíveis. A proximidade da morte é muitas persentida pelo doente que sente desejo de falar. A prespectiva do fim que se aproxima é muitas vezes acompanhado de esperanças multiformes: a de ter sido bem sucedido durante a vida, a de não deixar aqueles que ama em dificuldades materiais ou afectivas, a de ter deixado sucessores, a de não ter sido abandonado prematuramente, a de poder ter um fim calmo. Até ao último momento a incerteza quanto a este (quando e como vai acontecer) persiste e o doente pode estar, ou muito agitado ou pelo contrário, aparentar uma profunda calma.
O moribundo deve ser considerado como pessoa e não como "o moribundo", entendendo-se com isto que deve existir um respeito e uma confiança recíproca também estendida ao cônjuge. Para o médico, o assegurar-lhe um fim digno deve ser mais gratificante do que conseguir curas dolorosas.
A maioria das mortes ocorre no hospital mas no entanto há uma tendência para que tal se inverta, particularmente nos casos em que existe uma evolução progressiva em que é possível organizar os cuidados a prestar aos doentes. Porém, a decisão do doente permanecer no domicílio pode ser alterada, particularmente quando acontece uma complicação que necessite de internamento hospitalar.
Para o Médico de Família, existem por vezes muitas apreensões sobre a morte. Esta resulta frequentemente da falta de conhecimentos de cuidados paliativos. Desta forma, a existência de unidades de internamento para prestar assistência a estes doentes pode ter algumas vantagens.
Carta do doente terminal
-direito a ser tratado como uma pessoa viva até à morte
-direito à esperança
-direito a exprimir os seus sentimentos
-direito a participar nas decisões médicas
-direito aos cuidados contínuos para um conforto físico e moral
-direito à morte sã e a não sofrer
-direito a uma resposta honesta às questões
-direito à ajuda familiar e a que a sua família seja ajudada na aceitação da morte
-direito a morrer em paz e dignidade
-direito de fazer uma opção médica, religiosa ou espiritual, mesmo que aparentemente contrarie as crenças dos outros indivíduos.
12.4 - A FAMÍLIA
O homem é um animal sociável, inserido na sociedade. O primeiro círculo que o envolve é a família, entendida, em sentido largo, para além dos laços de sangue. Quando um dos seus elementos adoece, o conjunto da célula familiar reune-se e reage para tentar ajudar o elemento que está em perigo. As reacções, por vezes complexas e evolutivas, vão desenvolver-se durante a progressão da doença e podem ser tão deletérias para a própria família como a doença o é para o doente.
O Médico de Família, conhecendo o agregado familiar antes de ocorrer a doença, está numa posição ideal para se aperceber das alterações que estão a acontecer, despistar os riscos e eventualmente intervir. Por um lado, pode dar-lhes instruções sobre a melhor forma de ajudar o doente, por outro pode minimizar o efeito da doença sobre a família. O diagnóstico de um cancro num dos elementos pode favorecer a coesão de uma família até então desunida, ou ter o efeito contrário.
O Clínico Geral tem um lugar priveligiado, com o conhecimento da família. Pode desdramatizar uma situação penosa, dar conselhos ponderados, incitar a uma reestruturação equilibrada, sem no entanto se imiscuir demasiado na vida privada do agregado.
O doente é sem dúvida a principal fonte de preocupação para o médico, independentemente da ajuda que a família venha a necessitar. Existe um acordo tácito que liga o doente ao médico cujo objectivo principal é o interesse do doente. Tem de se ter muito cuidado na transmissão de informações sobre o doente à família, pois pode desencadear-se um processo de luto antecipado. Este pode dificultar a comunicação entre doente e família, que pode acentuar o sofrimento num período terminal.
A família não deve ser sacrificada desde que tal não traga qualquer benefício para o doente, ou resulte dum capricho deste. Ela pode estar em grave risco, particularmente se o enfermo desempenhar um papel chave no seu seio. O médico deve sugerir medidas práticas que, não lesando os interesses do doente, aliviem a família de uma carga excessiva. Logo que a morte seja previsível, o trabalho de luto deve ser preparado na tentativa de minorar a fase depressiva ou de inadaptação que se seguem ao desaparecimento de um ente querido.
As situações que se podem encontrar são muitas, podendo ser analisadas graças a uma boa comunicação com o doente e com os familiares, para tentar caracterizar os diversos parâmetros da situação, que são os seguintes:
-O tipo de família, a sua composição e maturidade, contexto sócio-cultural, revelam na maioria das vezes um ou dois elementos com mais capacidade de intervir de forma eficaz e adaptada ao longo do processo patológico.
-As relações em torno do doente modificam-se de uma forma dinâmica, o que se representa esquemáticamente na figura 12.1.
Figura 12.1
Representação esquemática das relações que envolvem o doente
-O papel desempenhado pelo doente na família é muito importante. Há uma grande diferença se o indivíduo é um idoso reformado, ou um elemento activo,suporte da família. Numa concepção de família em que existe um núcleo de pessoas que representam a estabilidade e no qual os restantes elementos se apoiam, é evidente que o desaparecimento de um dos elementos deste núcleo é mais desestabilizador do que um dos que se situa à periferia.
-Antecedentes de cancro na família - isto tem tendência a ter uma influência muito forte, que no entanto pode ser favorável ou desfavorável. A proximidade temporal de dois cancros, a analogia da localização anatómica, o sexo dos doentes, reforçam a aproximação. Um homem que descobre uma perda de sangue nas fezes reage de forma diferente se o seu pai tivesse tido um pólipo intestinal, ou se a sua irmã tivesse acabado de falecer com uma neoplasia do recto.
-A evolução do cancro é uma das características que por si só origina as mais diversas situações. Ao longo do tempo, a doença pode revelar as mais diversas facetas; boas ou más surpresas, verdadeiras ou falsas certezas, fases de choque, de cólera, de desespero ou de serenidade, que se sucedem ou alternam sem nenhuma ordem lógica. As preocupações existenciais e as necessidades afectivas, são relegados em detrimento de problemas materiais, por vezes insignificantes. A evolução global da neoplasia tem uma grande influência, podendo o doente ficar rápidamente curado quase sem sequelas, ficar igualmente curado mas com sequelas major, ou morrer mais ou menos rapidamente.
-A família tem um papel ambivalente, por vezes protectora do doente, por vezes "doente" com a doença que surgiu no seu seio e que aflige de forma grave e potencialmente fatal um dos seus membros. Tem um papel protector complementar à dos médicos e técnicos de saúde. Ela pode ajudar o doente a suportar e a adaptar-se à doença. Pode acontecer que exista uma "concorrência" entre os familiares e os técnicos de saúde instituicionais, devendo esta tornar-se complementar e não competitiva.
-o cancro é o centro das dificuldades, é verdade que ele representa em certa medida, ainda que por vezes apenas de uma forma temporária, uma ameaça de morte e de amputação familiar. O cancro deve mobilizar todos os esforços do médico. O tratamento do cancro deve ser orgânico e específico, devendo no entanto o doente ser tratado como um todo, psicológico e social. Devemos criar um círculo em torno do doente que foi tratado, desdramatizar a situação e evitar a desinserção familiar. Isto vai favorecer o tratamento, permitir melhorar o doente e reduzir as perturbações familiares. Assim evita-se a um círculo vicioso em que o cancro é o terror que vai perturbar à família, prejudicando o doente, que se sente cada vez mais isolado, reagindo mal ao abandono; podendo, por seu lado, a família regeitá-lo cada vez mais.
Dependendo do estado anterior da família e das característica do cancro, o médico tem um papel determinante, no sentido de impedir que se instale o círculo vicioso negativo.
Família "doente"
Tal como noutras doenças, o diagnóstico do cancro no seio de uma família causa perturbações que é necessário conhecer, diagnosticar, prevenir e tratar.
Perturbações
A família fica privada no todo ou parcialmente das actividades do doente; por outro lado, os restantes membros vão desempenhar actividades suplementares. As principais dificuldades encontradas por uma família que tem um canceroso em sua casa são, o receio de deixar o doente sózinho (e por consequência, tentam estar sempre presentes); o facto de terem que dispender por vezes muito tempo nos centros médicos; a necessidade de preparação de refeições especiais; a falta frequente de ajuda afectiva. Estas dificuldades são agravadas por uma morte recente de um outro membro da família por cancro, pelas alterações que alguns dos elementos têm que fazer nas actividades profissionais para melhor ajudar o doente, ou pela falta de amigos que possam dar uma ajuda complementar. Face ao diagnóstico de cancro a família é confrontada com a morte, e tal como o doente, as reações de choque, de negação e cólera vão acontecer, por vezes dirigidas ao médico que faz o diagnóstico. Paralelamente, existe uma atitude ambivalente de esperança na melhoria e cura do doente. A isto junta-se por vezes um sentimento de culpa por não se ter preocupado mais cedo com a saúde do doente.
A evolução da neoplasia coloca em causa o equilibrio de uma célula familiar e pode traumatizar particularmente as crianças. Nos adolescentes, as responsabilidades que lhe vão ser exigidas e o enfrentar de uma forma lúcida e corajosa a situação penosa, pode precipitar uma maturação precoce; pelo contrário, podem existir reações de fuga ao meio familiar, consumo de droga ou actos delinquentes.
Em caso de evolução fatal a família vai fazer um processo de luto que nunca é simples e muitas vezes é patológico.
Estas alterações podem ser exarcebadas pelo mito do cancro que pode fazer com que a família seja considerada como "pestífera". Isto tem consequências desagradáveis, nomeadamente na escola e nos locais de trabalho.
As perturbações, ainda que aparentemente sem grande importância, podem acumular-se, adquirindo grande peso na vida do dia a dia. Um doente canceroso perde muitas vezes parte da sua autonomia, necessitando da ajuda da família. Estas tarefas adicionais podem ser a gota de água no equílibrio da família já habitualmente muito ocupada.
A doença acarreta também problemas económicos, que serão mais graves se o elemento afectado for um dos que sustenta a família.
Se o médico conhecer os factores de risco que expõem uma família a perturbações mais sérias, a sua atenção para com esta deve ser redobrada. Os principais factores são:
-antecedentes psico-patológicos de um ou mais elementos da família;
-condições socio-económicas precárias;
-uma família de estrutura rígida;
-uma família com crianças pequenas;
-ocorrência de reacções excessivamente intensas e/ou porlongadas após o diagnóstico da situação.
A existência de um ou de vários factores anteriormente enunciados, deve levar a intervenções suplementares ou a um reforço das ajudas sociais.
Ajudas possíveis à Família
Face aquelas perturbações várias ajudas são possíveis.
Tudo o que melhore a vida do doente vai melhorar a vida dos parentes. Se os cuidados prestados ao doente não forem os adequados, a família vai mobilizar-se, por um lado para complementar os cuidados prestados, por outro, para reclamar da falta de cuidados para com o doente. É necessário pois tentar resolver o melhor possível os problemas de ordem prática:
-reduzir ao mínimo as hospitalizações, e internar o doente sempre que ocorrer uma complicação;
-ajudar a família dando conselhos de forrma a que o doente possa permanecer da melhor maneira no domicílio;
-limitar as deslocações a um centro especializado, quando estas forem dispensáveis;
-reduzir, ou suprimir se possível a espera, na altura das consultas ou dos tratamentos, pois esta situação é não só penosa para o doente como para o acompanhante.
A informação da família representa um aspecto muito importante nas relações com a equipa terapêuta. Os familiares devem poder receber informações quando as pedem, particularmente quando esta solicitação tem como pano de fundo uma ansiedade devida a falta de informação ou a informações incorrectas.
A experiência mostra a extrema diversidade de informações a dar, pedidas ou não. Por um lado, existem as informações práticas que é necessário banalizar o mais possível; por outro, as informações que devem ser personalizadas, como por exemplo as que dizem respeito ao prognóstico.
Habitualmente o diagnóstico é transmitido a uma pessoa da família ao mesmo tempo que ao doente, não sendo da responsabilidade do médico a transmissão do diagnóstico a outros elementos da família. Se for considerado útil informar apenas um parente acerca da situação, e não o próprio doente, devem ser tomadas as devidas precauções contra as informações involuntariamente transmitidas no seio da família. A desconfiança que se pode instalar se tal acontecer é quase sempre pior do que a verdade. O Clínico Geral está numa posição privilegiada para ajudar a tomar a decisão.
É necessário deixar claro que a doença não é contagiosa, não sendo necessária nenhuma medida de protecção ou isolamento, a menos que tal seja feito para conforto do doente.
O programa de tratamento deve ser fornecido em linhas gerais, de forma a que a família possa programar as actividades profissionais ou as férias com um mínimo de incómodo.
Quando existe uma evolução desfavorável e o doente entra numa fase terminal, é necessário dar indicações práticas de cuidados elementares. Muitas vezes é uma enfermeira, dietista ou assistente social que está melhor preparada para o fazer.
Quando a vida do doente está ameaçada, é necessário ter em conta os interesses do doente, nomeadamente o de não ser considerado prematuramente como já desaparecido.
Uma ajuda material a famílias mais necessitadas, deve ser sempre considerada, devendo o médico pedir a colaboração da assistência social sempre que o julgar pertinente.
Um dos riscos da presença destes doentes no seio da família é que eles monopolizam as atenções dos elementos activos. Tal facto verifica-se mais em situações terminais que evoluem no domicílio e se arrastam no tempo. É necessário por vezes ajudar este elememto a tomar consciência do que está a acontecer e motivá-lo para ter a visão de conjunto necessária em relação á família.
Quando o doente morre por cancro ou por qualquer outra causa, é possível facilitar o processo de luto. Será necessária uma visita sistemática pelo Médico de família ou por um enfermeiro? Será necessário apenas ficar disponível para os familiares do doente? É certamente necessário tomar uma atitude de disponibilidade para pessoas que muitas vezes nem conhecemos, para conversar com calma, particularmente de alguns sentimentos em relação ao defunto (ex.: sensação de culpa por não poder estar presente nos últimos momentos de vida) mais ou menos expressos, mas que com algum tacto se pode dialogar sobre eles, propocionando desta forma algum alívio aos familiares.
A Família Como Complemento da Equipa Terapêuta
Para a maioria dos doentes, a assimilação de detalhes práticos de um tratamento é essencial, em detrimento da compreensão, ainda que duma forma elementar, da patogénese da doença e do modo de acção da terapêutica. Um elemento da família pode ter um papel muito importante na ajuda à memorização e explicação de certos detalhes do tratamento ou de gestos práticos a efectuar em casa. Indicações precisas e simples vão ajudar a família e o doente a organizarem-se, obtendo-se desta forma uma melhor adesão ao tratamento.
A família é muitas vezes um suporte importante no apoio material ao doente, quer com contribuição directa de dinheiro, quer com a mobilização de meios que põem ao dispor do doente (ex. leva-lo de automóvel ao tratamento).
O doente pode necessitar de pequenos cuidados: pensos, desinfecção da cavidade bucal, cinésioterapia... que podem ser assegurados por ou com a ajuda de um dos elementos da família. Neste caso, as instruções devem ser dadas de forma precisa: periodicidade, o que utilisar, a evolução prevista, etc... No período terminal, o médico deve reforçar a ideia que o doente não deve ser abandonado, que deve continuar a receber os cuidados até então prestados, para assegurarem o seu conforto.
Conclusão
O apoio à família de um doente canceroso tem toda a pertinência, particularmente porque o mito do cancro arrasta consigo toda uma série de ideias pré concebidas e de reacções pouco racionais.
As necessidades da família são várias e mudam com a evolução da doença. O médico para poder ajudar tem que ouvir e tentar procurar os problemas que foram mal expressos ou que estão camuflados.
O médico deve ter uma atitude ponderada, não se intrometendo nos assuntos intímos da família, a menos que estes impliquem danos quer para o doente quer para a própria família. A sua disponibilidade e a sua abertura não devem dar lugar a más interpretações.
Uma boa comunicação é fundamental. É contraproducente criar um muro de silêncio em torno do doente e da família, que só iria agravar a situação penosa que estão a viver.
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12.1-Apoio psicológico ao doente canceroso
O doente oncológico necessita de um grande suporte psicológico, particularmente em dois aspectos: primeiro, aprender a viver com a sua doença, depois no período terminal, aceitar o seu fim.
Para atingir estes objectivos, é necessário um contacto frequente com o doente e família, condição essencial para definir as suas necessidades. No entanto, estas só podem ser constatadas quando o doente e a família forem colocados a par da verdade sobre a sua situação.
Existem várias fases nas reacções destes doentes à doença:
-Fase de negação: existe uma recusa do diagnóstico. Esta negação explica algumas atitudes consideradas como ilógicas por parte do doente (não realização de terapêutica ou de exames complementares).
-Fase de revolta: os doentes podem ser agressivos e até violentos. Todos os doentes e familiares atravessam esta fase. Nesta fase é extremamente difícil manter uma relação com o doente, pelo que o médico deve ser especialmente compreensivo perante as atitudes do doente.
-Fase de negociação: o doente compreende o risco ligado à evolução da doença, que começa a ser aceite sob reservas e mediante um certo número de condições (poder ir de férias, não fazer este ou aquele exame). As condições impostas devem ser negociadas e todos os tratamentos e exames complementares explicados e motivados.
-Fase de depressão: é o pano de fundo de toda evolução psicológica. Esta fase de depressão psíquica e moral, deve ser combatida pelo doente e família. A integração desta na atitude terapêutica é essencial e permite prevenir a desinserção familiar do doente oncológico.
-Fase de aceitação: nem sempre é alcançada e raramente é estável. Esta fase deve ser mantida o máximo tempo possível, o que ajuda muito a família a viver o processo de luto.
A ajuda ao doente só é possível se este tiver confiança na equipa médica, não só no aspecto técnico, mas também se tiver a certeza que alguns dos seus direitos serão respeitados. Os mais importantes destes são o direito à opinião (ex. possibilidade de participar nas decisões terapêuticas) e o direito à esperança.
EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA DOS DOENTES TERMINAISModelo de Kubler Ross
A comunicação é fundamental para que toda a ajuda resulte. Desta forma, vamos dedicar um pouco de atenção a este aspecto, nas páginas seguintes que designámos por "Comunicação em Oncologia".
12.2 - Comunicação em Oncologia
O médico é um técnico capaz de aplicar conhecimentos científicos para prevenir e tratar as doenças. Para isso, ele necessita de comunicar com o doente, ouvindo e falando. Estas duas vertentes são inseparáveis.
O doente oncológico durante a quase totalidade do tempo de evolução da doença permanece lúcido, com completa capacidade intelectual e afectiva. Trata-se de doentes conscientes da gravidade da sua situação, o que condiciona uma atmosfera psico-afectiva densa. A morte está!
Devemos ter sempre presente que o doente é uma pessoa e a relação interpessoal doente-médico, representa o eixo principal na prática da medicina. Raramente ausente, essa relação é muitas vezes preponderante, como nos casos das afecções não orgânicas, ou nas patologias orgânicas quando existem alterações psíquicas (oncologia).
Os princípios sobre os quais se fundamenta a relação médico-doende têm por objectivo respeitar os interesses do doente, a sua autonomia e a sua dignidade. Para que isto aconteça é necessário que exista autenticidade na comunicação.
O doente inicialmente fica bastante perturbado pelo aparecimento da doença na sua vida. Ele vai ter necessidade de conhecer a verdade. É frequente revoltar-se contra o médico, mas se a informação for veiculada de forma verdadeira, este ressentimento vai durar pouco tempo. Consciente da gravidade do seu estado, uma boa relação com o seu médico é uma base de apoio importante. Esta passa por uma boa comunicação, que vai inspirar um clima de confiança no doente. Pelo contrário, a ausência de comunicação pode representar uma fonte de sofrimento, ligada a um sentimento de solidão no combate à doença e contra a morte.
Uma boa comunicação melhora a cooperação do doente e a participação na realização de exames complementares e tratamentos.
Igualmente, quando a comunicação é eficaz, ela contribui para desdramatizar as situações sérias. É necessário inverter a fórmula "nenhumas notícias = a más notícias". Uma relação suficiente e verdadeira, permite ao médico não revelar todas as más notícias (não relevantes para o doente), sem perder a confiança do paciente.
12.2.1. - Princípios da comunicação médico doente
A comunicação tem um duplo sentido: para o médico, é tão importante saber ouvir, como saber falar.
O doente tem necessidade de ser escutado, de exprimir as suas preocupações, de colocar questões. O médico tem necessidade de o ouvir para ter conhecimento dos seus problemas e para melhor o apioar. Cada doente é único e ignora que as questões que coloca ao médico, já foram postas inúmeras vezes por outros doentes. Mas o médico sabe que o doente é único e para além de preocupações gerais, tem problemas próprios, que embora pequenos são importante.
O doente tem necessidade que lhe falem, para sentir que foi ouvido e que os seus problemas foram compreendidos.
Doente e médico estão ligados por um diálogo único, mas não se podem alhear do meio que os rodeia, particularmente o familiar, que pode diluir ou reforçar esta ligação. O médico deve ter consciência do seu lugar privilegiado, mas não exclusivo. O doente tem inúmeras fontes de informação:
-informação directa do médico
-comentários entre médicos
-informação directa de outros técnicos de saúde
-informação directa de familiares, religiosos, amigos, juristas, ...
-modificações dos cuidados médicos habituais
-mudança no local de internamento
-auto informação, dossiers médicos, livros, revistas
-sintomas que modificam o estado geral
-respostas evasivas, quando questiona em relação ao futuro.
12.2.2 - Dificuldades na comunicação
Na realidade uma consulta com um doente oncológico, não é diferente de qualquer outra. As tabelas seguintes resumem alguns dos principais problemas existentes na comunicação.
Tabela 12.1
Causas de desconforto para o médico na relacção com o doente
Situação
Reacção do médico
Doença incurável ou terminalDoente hostil, insuportávelDoente mentalDoente dependenteDoente não cumpridor
Sentimentos de impotência,de frustraçãoHostilidade, regeiçãoImpaciência, frustraçãoSatisfação inicial, depois impaciência e culpabilidadeDesaprovação, cólera,frustração
Tabela 12.2
Principais causas de comunicação insuficiente no decurso de uma consulta e formas de a melhorar
Consultas que não satisfazem o doente e meio onde é realizada
Melhor técnica de consulta
-O doente não exprime as suas preocupações.
-O que pensa ser essencial, não lhe é explicado.
-Não recebeu nenhuma informação sobre a sua doença
-Melhor interrogatório; ouvir e dispor de tempo suficiente, sem lhe cortar a palavra.
-Informar, sempre que possível, o diagnóstico e a causa da doença.
-Falta de qualidade nas relações interpessoais.
-Ambiente desfavorável
-Percepção do médico como um técnico frio e distante.
-O médico coloca questões íntimas
-Preservar uma atmosfera calorosa e acolhedora.
-Ambiente calmo e sóbrio
-Adoptar uma atitude amigável ainda que distante
-Evitar fazer a consulta na presença de estranhos.
Não compreende
Simplificar a linguagem
-A informação dada é muito difícil de compreender.
-O doente tem concepções erróneas, fonte de mal-entendidos.
-Evitar gíria médica
-Usar termos simples, e frases curtas.
-Adaptar a linguagem à personalidade de cada doente, usar exemplos do dia a dia.
-Alguns doentes têm dificuldade em acompanhar a conversa, por deficiências.
-Controlar se compreederam.
-Falar lentamente, suficientemente alto.
-Usar representações cronológicas e topográficas. Fazer esquemas.
Falta de memória
Melhorar a memorisação
-Excesso de informação numa só consulta.
-Não percepção, da hierarquia das informações.
-Emoção parasita.
-Fragmentar a informação nas consultas sucessivas.
-Dar as informações mais importantes em primeiro.
-Dar informações escritas.
-Dar conselhos precisos e concretos, em lugar de informações vagas e gerais.
O médico às vezes opta por soluções relativamente à comunicação com o doente, que na realidade recusam essa comunicação.
A mais simples é a negação; tal como o doente que se recusa a aceitar a sua situação, o médico aceita que tudo está bem e que não existe qualquer problema. Muitas vezes nem sequer pondera se tem ou não problema de comunicação.
Instituir rotinas e protocolos é uma situação ambígua. É útil, porque com o hábito, a definição de linhas de conduta simplificam o comportamento. É perigosa, porque se pode cair na tentação de aplicar as regras e os protocolos sem discernimento, sem ter em conta as características particulares de cada doente.
O médico perante cada doente, deve apreender a personalidade do seu interlocutor, reconhecer as suas características e adaptar a sua conduta, não só à doença, mas também ao doente. O médico deve ter em conta que perante uma situação patológica, não existem respostas esteriotipadas. Tal como uma terapêutica medicamentosa, a comunicação deve ser adaptada a cada doente e deve ser moldada ao longo do tempo conforme as reacções, muitas vezes imprevisíveis.
Um princípio de veracidade é indispensável a uma relação autêntica, sem a qual não se pode estabelecer um clima de confiança recíproca. A reacção de negação é um mecanismo de defesa do doente, que pode ser momentâneamente útil e como tal, deve ser respeitada. No entanto na maioria das vezes é substituída por uma tomada de consciência da realidade. A principal negação diz respeito à prespectiva da morte, sempre presente logo que um cancro é diagnosticado ou somente suspeitado. Os individuos vêm-se confrontados com uma realidade complexa e em mudança, o que vai desencadear reacções complexas e díspares.
12.2.3 - Como informar
Muito esquematicamente a informação deve ser adaptada a cada doente, e a cada situação, isto é, à evolução da neoplasia. Esta informação deve ser fragmentada ao longo do tempo, à medida que se realizam os exames complementares e se faz a terapêutica. É feita em linguagem clara, adaptada ao contexto sócio cultural do doente e sem gíria médica.
A radioterapia tem tanto de eficaz como de mítico e a palavra "raios" pode levantar objecções difíceis de contornar. Igualmente, quando tem que se propor quimioterapia, é melhor falar de "actividade", com as suas duas vertentes (eficácia e efeitos laterais), do que da sua toxicidade.
O médico é habitualmente o principal responsável por comunicar com o doente. No entanto em oncologia é raro que seja um só médico a intervir. Em todas as circunstâncias o Clínico Geral é um interlocutor privilegiado, que conhece o doente, a família e o contexto em que estes se inserem. Numa equipa oncológica, existe um interlocutor preferêncial para cada doente, responsável de transmitir as informações mais importantes, de discutir com o doente as decisões mais cruciais.
Como dar As Más notícias
1-De uma forma simples, sem muitos detalhes técnicos.
2-Ter em conta que o doente, muitas vezes já percebeu a situação.
3-Conseguir um ambiente o mais calmo possível.
4-Fragmentar as informações.
5-Aguardar perguntas complementares que o doente possa colocar.
6-Não discutir aquilo que o doente se recusa a reconhecer.
7-Perguntar ao doente se ele compreendeu bem, se necessita de informações adicionais.
8-Não suprimir a esperança.
9-Nada dizer que não seja verdade
O tempo é um elemento determinante para uma boa comunicação. Há momentos propícios e outros em que o doente se encontra de tal modo fechado sobre si mesmo, que quase não é possível comunicar. Por vezes transmitir a informação ao longo da consulta, ou de várias consultas, é útil, pois permite ao doente digerir o que ouviu, tal como metaboliza os fármacos que lhe prescrevemos.
A comunicação médico-doente é determinante para a adesão do doente à realização de exames complementares e à terapêutica. Apesar do que está em jogo em oncologia, a adesão dos doentes não é tão boa como se poderia esperar. Alguns doentes sentem-se irremediavelmente condenados e como tal, "não têm nada a perder", não seguindo por isso o conselho dos médicos. A adesão vai depender das características do tratamento. Estas devem ser simplificadas o mais possível desde que tal não comprometa a eficácia. Os que menos cumprem são os homens, os idosos, os jovens e os marginais. Nestes casos, o médico deve estar de sobreaviso e fazer um esforço adicional para motivar o doente, explicando-lhe o tratamento e tentando reduzir os seus inconvenientes sociais (ex.: alterar o horário ou esquema posológico de administração dos fármacos; aplicar um sistema com bomba infusora).
O doente oncológico recorre com frequência à "medicina tradicional ou natural". O médico tem a tentação imediata de desencorajar estes métodos, porém, tal pode funcionar ao contrário. Assim, tem de se dialogar naturalmente, dando a entender que se conhecem esses métodos, que é difícil dizer se são ou não úteis. O médico deve deixar transparecer que está aberto a novos métodos que possam ser úteis. No entanto, estes têm de estar demonstrados como seguros e eficazes, para não expôr o doente a tratamentos sem qualquer validade e que possam mesmo acarretar riscos para a sua saúde. Após esta informação correcta, o médico tem a liberdade de se insurgir contra alguns tipos de prática, que não visam mais do que explorar o paciente, mantendo-se contudo à disposição do doente para o continuar a tratar ou para posterior ajuda.
12.3 - O Doente Terminal
"...a morte do homem, a morte de cada homem, sendo um acontecimento natural não é um acontecimento trivial, não é nunca trivial. O fim natural da minha vida, a minha morte é para mim, como ser consciente, o mais importante acontecimento da minha vida; é por ser finita, por ser limitada no tempo, que a vida individual tem o grande valor que todos lhe atribuimos. Viver um tempo limitado é um desafio grandioso, orienta os nossos desejos e as nossas escolhas, faz-nos correr para uma meta que não vemos mas que sabemos, de certeza certa, que está lá nesse ponto sem retorno, nessa fronteira invisível entre o estar vivo e o estar morto."
Daniel Serrão
A assistência aos doentes terminais faz parte da prática médica. Nos últimos anos este acompanhamento tem sofrido grandes evoluções, particularmente com a dissolução que se tem assistido dos laços familiares por um lado, e por outro, com o aumento dos cuidados médicos prestados ao moribundo, em unidades próprias.
As neoplasias não são as únicas doenças fatais. As doenças cardio-vasculares ultrapassam-nas e são a primeira causa de morte. As condições de morte dum doente com cancro tem por vezes características que explicam a fórmula , ainda que caricatural, "doença longa e dolorosa".
A evolução terminal de um doente canceroso tem um curso habitualmente progressivo e por vezes, demorado, o que torna a morte previsível. Mesmo que ocorra uma complicação fatal não previsível, a degradação do doente é habitualmente progressiva e perceptível para as pessoas que com ele contactam.
O estado de consciência dos doentes raramente está perturbado. Particularmente os idosos podem ter uma certa alteração do estado de consciência. Isto significa que as possibilidades de comunicação com o doente estão conservadas, o que pode ser uma vantagem ou uma desvantagem.
A importância na clínica do acompanhamento de um doente terminal com cancro deve-se por um lado, à frequência deste, e por outro, à duração por vezes prolongada durante a qual os diferentes problemas vão surgindo; estes são acompanhados de um sofrimento físico e moral muitas vezes subvalorizados.
Causas de Morte
Há causas de morte evitáveis, relacionadas com complicações potencialmente fatais, mas que se controladas, podem adiar vários meses a morte. Tais complicações são urgências oncológicas e dependem da localização da doença e dos tratamentos efectuados. A maioria pode ser prevenida através de medidas próprias que não devem ser negligênciadas sob o pretexto de pensar que "o doente tem cancro, está perdido". As complicações mais frequentes são:
-Hemorragias e infecções, devidas a aplasias medulares, muitas vezes reversíveis.
-Insuficiência respiratória aguda
-Complicações neurológicas
-Complicações metabólicas (ex. hipercalcemia)
A maior parte das vezes a causa de morte resulta de uma alteração grave de um orgão vital: invasão pleuro-pulmonar, metástases hepáticas, hipertensão intracraneana,... Com a progressão da neoplasia, a degradação do estado geral vai favorecer uma complicação terminal.
Existem complicações terapêuticas como em todos os tratamentos. Com os citostáticos as complicações são mais frequentes e intensas do que com outras terapêuticas (ver capitulos sobre terapêutiuca oncológica).
Apesar de ter um cancro, o paciente pode vir a morrer de outra causa que não a neoplasia, particularmente os idosos.
O que fazer?
O médico que acompanha um doente terminal deve ter uma competência técnica, que faz com que ele não possa ser substituido por outra pessoa; a intervenção do enfermeiro pode ser complementar, mas não substitutiva. Os conhecimentos para controlar a dor, combater uma obstipação ou corrigir as alterações hidroelectrolíticas devem ser rigorosos.
As situações encontradas são muito variáveis de um doente para outro, e mesmo de um dia para o outro no mesmo doente. Estas, mesmo que graves e brutais, não devem ser fonte de desorientação. Numa situação em que o doente tem pouco tempo de vida, a qualidade desta é extremamente importante. Os cuidados dispensados ao doente têm por isso mesmo como principal objectivo reduzir os sintomas de desconforto, preservar a autonomia e a motricidade do doente.
As necessidades do doente são muito diversificadas e podem mudar de um dia para o outro. Para nos apercebermos destas mudanças é necessário uma boa comunicação, permitindo-lhe expressar as suas insatisfações e necessidades. Ele sente necessidade de uma segurança relativa no período de desconforto e perigo que atravessa. Tem necessidade de estar em contacto com o médico assistente, de ser ouvido de o ouvir. Tem necessidade de conforto. Tem necessidade de ver os seus interesse reconhecidos e respeitados, independentemente do seu teor, numa atmosfera de confiança e confidencialidade.
Tudo o que atrás foi dito consome tempo. O tempo é indispensável para lidar com estas situações, mas para o doente, são talvez o melhor testemunho de vida e de esperança. O tempo de vida do paciente é breve, mas é o que lhe resta. Desta forma, todas as vivências deste período vão ter uma intensidade enorme. Não é raro que o moribundo, nos últimos dias de vida, tome decisões e conclua projectos que há muito vinha adiando.
Uma avaliação global da personalidade do moribundo é indispensável. Diz-se que a dor no moribundo é "total": física, social, mental (psicoafectiva) e espiritual. O médico deve tentar minorar estes aspectos, contribuindo assim para que a angústia seja menor. Quando a situação é bem acompanhada o número de pedidos de eutanásia activa diminui, pois quando este surge, muitas vezes resulta de uma tremenda angústia que não foi entendida ou que não foi controlada da melhor maneira.
De certa forma os cuidados necessários num doente terminal não são diferentes daqueles prestados no início do processo mórbido. A proximidade da morte apenas os torna mais evidentes, mais imperativos e as possibilidades de cura foram já ultrapassadas. As necessidades de alguns doentes oncológicos que estão prestes a morrer, são muitas vezes mínimas e o seu fim é calmo e sereno. Pelo contrário, alguns familiares podem necessitar de uma ajuda maior "para viver", porque tudo será sombrio e diferente.
Principais cuidados
Vão depender dos sintomas experimentados pelos doentes, que se encontram representados na tabela seguinte.
Tabela 12.3
PRICIPAIS SINTOMAS OU SINAIS OBSERVADOS NOS DOENTES TERMINAIS
Sintoma/Sinal
%
Perda de pesoDores Anorexia Dispneia Tosse Astenia Obstipação Náuseas e vómitos Edemas, ascite, derrame pleural Insónia Incontinência de esfincteres Disfagia Escaras Hemorragia
777167515047474031192323194
A maioria das atitudes terapêuticas são dirigidas aos sintomas conforme estes vão surgindo. Vamos dar alguma ênfase aos aspectos que permitem preservar a autonomia do doente o maior tempo possível.
A importância da motricidade pode ser avaliada pela peso que este parâmetro tem nas escalas de karnofsky e na da OMS (tabela 12.4). Ela pode ser alterada por diversos factores: fenómenos dolorosos, redução das diferentes funções ósteo-articulares, intelectuais, fadiga provocada pela insónia, alterações neurológicas, hipercalcemia... Uma infantilização do doente, com cuidados injustificados (ex.: comer na cama, higiene indivídual na cama), devem ser evitadas para que o tempo de imobilazação seja reduzido ao indispensável. Impede-se assim que o doente entre num ciclo vicioso que cada vez lhe irá agravar mais as funções motoras, a anorexia, a hipercalcemia, as alterações tróficas e o estado psicológico. Terapêuticas sintomáticas (em particular antálgicas), recomendações higiénicas e fisioterapia, que façam com que o aleituamento (durante todo o dia) só ocorra alguns dias ou semanas antes da morte, são aconcelhaveis ( ver capítulo recuperação funcional pós cirurgia).
Tabela 12.4
ESCALA DE KARNOFSKY
100% - normal, assintomático
90% - sintomas mínimos
80% - actividade normal com algum desconforto
70% - incapaz de actividade normal, mas autónomo
60% - por vezes necessita de ajuda
50% - tem com grande frequência necessidade de ajuda e de cuidados médicos
40% - o estado não permite cuidar de si próprio
30% - é necessário hospitalização
20% - necessita de cuidados intensivos
10% - moribundo, progressão rápida para a morte.
Escala da OMS
grau 0 - actividade normal, sem restrição
grau 1 - actividade física diminuida mas ambulatória; pode trabalhar
grau 2 - ambulatório capaz de tratar de si próprio, incapaz de trabalhar aleituamento inferior a 50% do tempo
grau 3 - capaz de alguns cuidados, acamado ou em cadeira mais de 50% do tempo.
grau 4 - incapaz de cuidar de si próprio, permanentemente acamado ou em cadeira.
A alimentação deve ser variada, quer no tipo de alimentos, quer no horário, segundo as alterações do paladar do doente (o prazer de comer é importante no equilibrio dietético). Deve atender-se ao apetite ou às causas de disfagia. A secura bucal necessita de uma higiene local muito estrita, é agravada por alguns medicamentos, e reduzida por uma boa alimentação. Uma sonda gástrica ou alimetação parenteral só se justifica se o doente não conseguir deglutir. A obstipação é agravada por uma alimentação desiquilibrada e também por fármacos como a morfina, pelo que é necessário muitas vezes a administração de laxativos.
A insónia tem numerosas causas orgânicas e psicológicas. Deve haver um bom controle da dor, e sempre que necessário, deve administrar-se um ansiolítico sedativo.
Uma dispneia pode ser melhorada por um tratamento etiológico, corticóides ou morfina em baixas doses. A tosse seca irritativa, pode necesssitar de terapêutica com codeína (o que agrava a obstipação). A incontinência dos esfincteres, implica a existência de medidas de higiene rigorosas; a algaliação ou colocação de um saco colector, reduz os inconvenientes da incontinência urinária.
As lesões neoplásicas ulcerosas ou que tenham qualquer outra solução de continuidade, devem ser desinfectadas e feito um penso para evitar a infecção e os odores que por vezes acontecem.
Alguns moribundos passam por uma fase de agitação terminal, que pode ser provocada por uma nova complicação ou até mesmo não ter causa aparente. A morfina, a levopromazina, a cloropromazina ou haloperidol, a par da presença do médico, são usualmente suficientes.
Qualquer atitude deve ser ponderada num sentido lógico, pesando as vantagens e os inconvenientes, com as adaptações necessárias segundo a evolução dos doentes.
Suporte Psico-Social
O Clínico Geral não é o único responsável por este tipo de apoio, mas é o elemento fulcral:
-pela sua intervenção técnica destinada a proporcionar conforto ao doente.
-pela organização dos cuidados que implicam a intervenção de terceiras pessoas (enfermeiro, fisioterapeuta) e por vezes pela coordenação que tem que fazer entre estes elementos.
-pelos conselhos que pode dar aos familiares no sentido de melhorar o acompanhamento ao moribundo. Ajudar um doente, não é maternalizar ou infantilizar.
O doente moribundo é um ser vivo até ao último sopro e como tal deve ser considerado. Devem ser-lhe prestados todos os cuidados possíveis e rodea-lo de familiares e amigos. O médico pode ajudá-los a suportar esta fase difícil, tal como certas reacções desagradáveis do doente, mas compreensíveis. A proximidade da morte é muitas persentida pelo doente que sente desejo de falar. A prespectiva do fim que se aproxima é muitas vezes acompanhado de esperanças multiformes: a de ter sido bem sucedido durante a vida, a de não deixar aqueles que ama em dificuldades materiais ou afectivas, a de ter deixado sucessores, a de não ter sido abandonado prematuramente, a de poder ter um fim calmo. Até ao último momento a incerteza quanto a este (quando e como vai acontecer) persiste e o doente pode estar, ou muito agitado ou pelo contrário, aparentar uma profunda calma.
O moribundo deve ser considerado como pessoa e não como "o moribundo", entendendo-se com isto que deve existir um respeito e uma confiança recíproca também estendida ao cônjuge. Para o médico, o assegurar-lhe um fim digno deve ser mais gratificante do que conseguir curas dolorosas.
A maioria das mortes ocorre no hospital mas no entanto há uma tendência para que tal se inverta, particularmente nos casos em que existe uma evolução progressiva em que é possível organizar os cuidados a prestar aos doentes. Porém, a decisão do doente permanecer no domicílio pode ser alterada, particularmente quando acontece uma complicação que necessite de internamento hospitalar.
Para o Médico de Família, existem por vezes muitas apreensões sobre a morte. Esta resulta frequentemente da falta de conhecimentos de cuidados paliativos. Desta forma, a existência de unidades de internamento para prestar assistência a estes doentes pode ter algumas vantagens.
Carta do doente terminal
-direito a ser tratado como uma pessoa viva até à morte
-direito à esperança
-direito a exprimir os seus sentimentos
-direito a participar nas decisões médicas
-direito aos cuidados contínuos para um conforto físico e moral
-direito à morte sã e a não sofrer
-direito a uma resposta honesta às questões
-direito à ajuda familiar e a que a sua família seja ajudada na aceitação da morte
-direito a morrer em paz e dignidade
-direito de fazer uma opção médica, religiosa ou espiritual, mesmo que aparentemente contrarie as crenças dos outros indivíduos.
12.4 - A FAMÍLIA
O homem é um animal sociável, inserido na sociedade. O primeiro círculo que o envolve é a família, entendida, em sentido largo, para além dos laços de sangue. Quando um dos seus elementos adoece, o conjunto da célula familiar reune-se e reage para tentar ajudar o elemento que está em perigo. As reacções, por vezes complexas e evolutivas, vão desenvolver-se durante a progressão da doença e podem ser tão deletérias para a própria família como a doença o é para o doente.
O Médico de Família, conhecendo o agregado familiar antes de ocorrer a doença, está numa posição ideal para se aperceber das alterações que estão a acontecer, despistar os riscos e eventualmente intervir. Por um lado, pode dar-lhes instruções sobre a melhor forma de ajudar o doente, por outro pode minimizar o efeito da doença sobre a família. O diagnóstico de um cancro num dos elementos pode favorecer a coesão de uma família até então desunida, ou ter o efeito contrário.
O Clínico Geral tem um lugar priveligiado, com o conhecimento da família. Pode desdramatizar uma situação penosa, dar conselhos ponderados, incitar a uma reestruturação equilibrada, sem no entanto se imiscuir demasiado na vida privada do agregado.
O doente é sem dúvida a principal fonte de preocupação para o médico, independentemente da ajuda que a família venha a necessitar. Existe um acordo tácito que liga o doente ao médico cujo objectivo principal é o interesse do doente. Tem de se ter muito cuidado na transmissão de informações sobre o doente à família, pois pode desencadear-se um processo de luto antecipado. Este pode dificultar a comunicação entre doente e família, que pode acentuar o sofrimento num período terminal.
A família não deve ser sacrificada desde que tal não traga qualquer benefício para o doente, ou resulte dum capricho deste. Ela pode estar em grave risco, particularmente se o enfermo desempenhar um papel chave no seu seio. O médico deve sugerir medidas práticas que, não lesando os interesses do doente, aliviem a família de uma carga excessiva. Logo que a morte seja previsível, o trabalho de luto deve ser preparado na tentativa de minorar a fase depressiva ou de inadaptação que se seguem ao desaparecimento de um ente querido.
As situações que se podem encontrar são muitas, podendo ser analisadas graças a uma boa comunicação com o doente e com os familiares, para tentar caracterizar os diversos parâmetros da situação, que são os seguintes:
-O tipo de família, a sua composição e maturidade, contexto sócio-cultural, revelam na maioria das vezes um ou dois elementos com mais capacidade de intervir de forma eficaz e adaptada ao longo do processo patológico.
-As relações em torno do doente modificam-se de uma forma dinâmica, o que se representa esquemáticamente na figura 12.1.
Figura 12.1
Representação esquemática das relações que envolvem o doente
-O papel desempenhado pelo doente na família é muito importante. Há uma grande diferença se o indivíduo é um idoso reformado, ou um elemento activo,suporte da família. Numa concepção de família em que existe um núcleo de pessoas que representam a estabilidade e no qual os restantes elementos se apoiam, é evidente que o desaparecimento de um dos elementos deste núcleo é mais desestabilizador do que um dos que se situa à periferia.
-Antecedentes de cancro na família - isto tem tendência a ter uma influência muito forte, que no entanto pode ser favorável ou desfavorável. A proximidade temporal de dois cancros, a analogia da localização anatómica, o sexo dos doentes, reforçam a aproximação. Um homem que descobre uma perda de sangue nas fezes reage de forma diferente se o seu pai tivesse tido um pólipo intestinal, ou se a sua irmã tivesse acabado de falecer com uma neoplasia do recto.
-A evolução do cancro é uma das características que por si só origina as mais diversas situações. Ao longo do tempo, a doença pode revelar as mais diversas facetas; boas ou más surpresas, verdadeiras ou falsas certezas, fases de choque, de cólera, de desespero ou de serenidade, que se sucedem ou alternam sem nenhuma ordem lógica. As preocupações existenciais e as necessidades afectivas, são relegados em detrimento de problemas materiais, por vezes insignificantes. A evolução global da neoplasia tem uma grande influência, podendo o doente ficar rápidamente curado quase sem sequelas, ficar igualmente curado mas com sequelas major, ou morrer mais ou menos rapidamente.
-A família tem um papel ambivalente, por vezes protectora do doente, por vezes "doente" com a doença que surgiu no seu seio e que aflige de forma grave e potencialmente fatal um dos seus membros. Tem um papel protector complementar à dos médicos e técnicos de saúde. Ela pode ajudar o doente a suportar e a adaptar-se à doença. Pode acontecer que exista uma "concorrência" entre os familiares e os técnicos de saúde instituicionais, devendo esta tornar-se complementar e não competitiva.
-o cancro é o centro das dificuldades, é verdade que ele representa em certa medida, ainda que por vezes apenas de uma forma temporária, uma ameaça de morte e de amputação familiar. O cancro deve mobilizar todos os esforços do médico. O tratamento do cancro deve ser orgânico e específico, devendo no entanto o doente ser tratado como um todo, psicológico e social. Devemos criar um círculo em torno do doente que foi tratado, desdramatizar a situação e evitar a desinserção familiar. Isto vai favorecer o tratamento, permitir melhorar o doente e reduzir as perturbações familiares. Assim evita-se a um círculo vicioso em que o cancro é o terror que vai perturbar à família, prejudicando o doente, que se sente cada vez mais isolado, reagindo mal ao abandono; podendo, por seu lado, a família regeitá-lo cada vez mais.
Dependendo do estado anterior da família e das característica do cancro, o médico tem um papel determinante, no sentido de impedir que se instale o círculo vicioso negativo.
Família "doente"
Tal como noutras doenças, o diagnóstico do cancro no seio de uma família causa perturbações que é necessário conhecer, diagnosticar, prevenir e tratar.
Perturbações
A família fica privada no todo ou parcialmente das actividades do doente; por outro lado, os restantes membros vão desempenhar actividades suplementares. As principais dificuldades encontradas por uma família que tem um canceroso em sua casa são, o receio de deixar o doente sózinho (e por consequência, tentam estar sempre presentes); o facto de terem que dispender por vezes muito tempo nos centros médicos; a necessidade de preparação de refeições especiais; a falta frequente de ajuda afectiva. Estas dificuldades são agravadas por uma morte recente de um outro membro da família por cancro, pelas alterações que alguns dos elementos têm que fazer nas actividades profissionais para melhor ajudar o doente, ou pela falta de amigos que possam dar uma ajuda complementar. Face ao diagnóstico de cancro a família é confrontada com a morte, e tal como o doente, as reações de choque, de negação e cólera vão acontecer, por vezes dirigidas ao médico que faz o diagnóstico. Paralelamente, existe uma atitude ambivalente de esperança na melhoria e cura do doente. A isto junta-se por vezes um sentimento de culpa por não se ter preocupado mais cedo com a saúde do doente.
A evolução da neoplasia coloca em causa o equilibrio de uma célula familiar e pode traumatizar particularmente as crianças. Nos adolescentes, as responsabilidades que lhe vão ser exigidas e o enfrentar de uma forma lúcida e corajosa a situação penosa, pode precipitar uma maturação precoce; pelo contrário, podem existir reações de fuga ao meio familiar, consumo de droga ou actos delinquentes.
Em caso de evolução fatal a família vai fazer um processo de luto que nunca é simples e muitas vezes é patológico.
Estas alterações podem ser exarcebadas pelo mito do cancro que pode fazer com que a família seja considerada como "pestífera". Isto tem consequências desagradáveis, nomeadamente na escola e nos locais de trabalho.
As perturbações, ainda que aparentemente sem grande importância, podem acumular-se, adquirindo grande peso na vida do dia a dia. Um doente canceroso perde muitas vezes parte da sua autonomia, necessitando da ajuda da família. Estas tarefas adicionais podem ser a gota de água no equílibrio da família já habitualmente muito ocupada.
A doença acarreta também problemas económicos, que serão mais graves se o elemento afectado for um dos que sustenta a família.
Se o médico conhecer os factores de risco que expõem uma família a perturbações mais sérias, a sua atenção para com esta deve ser redobrada. Os principais factores são:
-antecedentes psico-patológicos de um ou mais elementos da família;
-condições socio-económicas precárias;
-uma família de estrutura rígida;
-uma família com crianças pequenas;
-ocorrência de reacções excessivamente intensas e/ou porlongadas após o diagnóstico da situação.
A existência de um ou de vários factores anteriormente enunciados, deve levar a intervenções suplementares ou a um reforço das ajudas sociais.
Ajudas possíveis à Família
Face aquelas perturbações várias ajudas são possíveis.
Tudo o que melhore a vida do doente vai melhorar a vida dos parentes. Se os cuidados prestados ao doente não forem os adequados, a família vai mobilizar-se, por um lado para complementar os cuidados prestados, por outro, para reclamar da falta de cuidados para com o doente. É necessário pois tentar resolver o melhor possível os problemas de ordem prática:
-reduzir ao mínimo as hospitalizações, e internar o doente sempre que ocorrer uma complicação;
-ajudar a família dando conselhos de forrma a que o doente possa permanecer da melhor maneira no domicílio;
-limitar as deslocações a um centro especializado, quando estas forem dispensáveis;
-reduzir, ou suprimir se possível a espera, na altura das consultas ou dos tratamentos, pois esta situação é não só penosa para o doente como para o acompanhante.
A informação da família representa um aspecto muito importante nas relações com a equipa terapêuta. Os familiares devem poder receber informações quando as pedem, particularmente quando esta solicitação tem como pano de fundo uma ansiedade devida a falta de informação ou a informações incorrectas.
A experiência mostra a extrema diversidade de informações a dar, pedidas ou não. Por um lado, existem as informações práticas que é necessário banalizar o mais possível; por outro, as informações que devem ser personalizadas, como por exemplo as que dizem respeito ao prognóstico.
Habitualmente o diagnóstico é transmitido a uma pessoa da família ao mesmo tempo que ao doente, não sendo da responsabilidade do médico a transmissão do diagnóstico a outros elementos da família. Se for considerado útil informar apenas um parente acerca da situação, e não o próprio doente, devem ser tomadas as devidas precauções contra as informações involuntariamente transmitidas no seio da família. A desconfiança que se pode instalar se tal acontecer é quase sempre pior do que a verdade. O Clínico Geral está numa posição privilegiada para ajudar a tomar a decisão.
É necessário deixar claro que a doença não é contagiosa, não sendo necessária nenhuma medida de protecção ou isolamento, a menos que tal seja feito para conforto do doente.
O programa de tratamento deve ser fornecido em linhas gerais, de forma a que a família possa programar as actividades profissionais ou as férias com um mínimo de incómodo.
Quando existe uma evolução desfavorável e o doente entra numa fase terminal, é necessário dar indicações práticas de cuidados elementares. Muitas vezes é uma enfermeira, dietista ou assistente social que está melhor preparada para o fazer.
Quando a vida do doente está ameaçada, é necessário ter em conta os interesses do doente, nomeadamente o de não ser considerado prematuramente como já desaparecido.
Uma ajuda material a famílias mais necessitadas, deve ser sempre considerada, devendo o médico pedir a colaboração da assistência social sempre que o julgar pertinente.
Um dos riscos da presença destes doentes no seio da família é que eles monopolizam as atenções dos elementos activos. Tal facto verifica-se mais em situações terminais que evoluem no domicílio e se arrastam no tempo. É necessário por vezes ajudar este elememto a tomar consciência do que está a acontecer e motivá-lo para ter a visão de conjunto necessária em relação á família.
Quando o doente morre por cancro ou por qualquer outra causa, é possível facilitar o processo de luto. Será necessária uma visita sistemática pelo Médico de família ou por um enfermeiro? Será necessário apenas ficar disponível para os familiares do doente? É certamente necessário tomar uma atitude de disponibilidade para pessoas que muitas vezes nem conhecemos, para conversar com calma, particularmente de alguns sentimentos em relação ao defunto (ex.: sensação de culpa por não poder estar presente nos últimos momentos de vida) mais ou menos expressos, mas que com algum tacto se pode dialogar sobre eles, propocionando desta forma algum alívio aos familiares.
A Família Como Complemento da Equipa Terapêuta
Para a maioria dos doentes, a assimilação de detalhes práticos de um tratamento é essencial, em detrimento da compreensão, ainda que duma forma elementar, da patogénese da doença e do modo de acção da terapêutica. Um elemento da família pode ter um papel muito importante na ajuda à memorização e explicação de certos detalhes do tratamento ou de gestos práticos a efectuar em casa. Indicações precisas e simples vão ajudar a família e o doente a organizarem-se, obtendo-se desta forma uma melhor adesão ao tratamento.
A família é muitas vezes um suporte importante no apoio material ao doente, quer com contribuição directa de dinheiro, quer com a mobilização de meios que põem ao dispor do doente (ex. leva-lo de automóvel ao tratamento).
O doente pode necessitar de pequenos cuidados: pensos, desinfecção da cavidade bucal, cinésioterapia... que podem ser assegurados por ou com a ajuda de um dos elementos da família. Neste caso, as instruções devem ser dadas de forma precisa: periodicidade, o que utilisar, a evolução prevista, etc... No período terminal, o médico deve reforçar a ideia que o doente não deve ser abandonado, que deve continuar a receber os cuidados até então prestados, para assegurarem o seu conforto.
Conclusão
O apoio à família de um doente canceroso tem toda a pertinência, particularmente porque o mito do cancro arrasta consigo toda uma série de ideias pré concebidas e de reacções pouco racionais.
As necessidades da família são várias e mudam com a evolução da doença. O médico para poder ajudar tem que ouvir e tentar procurar os problemas que foram mal expressos ou que estão camuflados.
O médico deve ter uma atitude ponderada, não se intrometendo nos assuntos intímos da família, a menos que estes impliquem danos quer para o doente quer para a própria família. A sua disponibilidade e a sua abertura não devem dar lugar a más interpretações.
Uma boa comunicação é fundamental. É contraproducente criar um muro de silêncio em torno do doente e da família, que só iria agravar a situação penosa que estão a viver.
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